近年来，临床实践指南制订流程不断完善，质量不断提高，然而指南推荐意见的及时更新仍存在较大的挑战。本文介绍了动态指南制订方法，通过实时监测、及时纳入新的证据、动态更新推荐意见等措施提高临床指南的时效性，为证据的高效转化和指南的快速更新提供方法学指导。
临床实践指南（以下简称“指南”）作为证据与实践间的桥梁，为医药卫生提供决策依据，提高了卫生保健质量，在临床实践、公共卫生和卫生系统中发挥指导性作用[1]。近 30 年来，国内外指南发表的数量急剧增加[2]。研究表明，1993～2016 年我国中文期刊发表的指南有 664 部[3]。随着临床证据的不断增加以及对临床指南时效性的更高要求，及时修订的指南推荐意见对于指导医生进行临床决策具有重要意义和价值[4]。但目前我国发表的指南普遍存在更新周期长、更新方法不明确、更新步骤不清晰等问题，导致部分指南自发表后从未更新。针对上述问题，Akl 等[5]在 2017 年对“动态指南”（living guidelines）方法进行介绍，旨在通过定期、频繁地更新临床证据和推荐意见，为决策者提供及时可信的推荐意见。本文从动态指南的定义、实施过程和应用现状等方面进行介绍，以期为我国指南的发展提供借鉴意义。
1 概念和特点
“living guidelines”相比传统指南突出“动态”更新的过程，因此，本文将“living guidelines”译为“动态指南”，其旨在通过优化指南制订过程，为决策者提供及时和可信的推荐。当存在新证据时，将考虑更新单条推荐意见。该定义的第一层涵义是：更新的单位从整部指南变成了个别推荐意见，简化了指南更新流程，使指南中不同的推荐意见在不同时间得到更新；第二层涵义是：采用标准指南制订方法，动态推荐意见的更新需建立在现有高质量推荐意见的基础上[5,6]。在新发表的证据可能影响或改变既往推荐意见的强度或方向、突发公共卫生事件的新证据产生速度较快（如新型冠状病毒相关诊疗指南[7]）、或既往指南推荐意见发布已久，已有大量证据积累等情形时动态指南的制订尤为重要。
动态指南的主要流程为通过证据监测系统，不断检索支持推荐意见的相关新证据，将其纳入进行证据合成，并在证据发生实质性变化时迅速更新指南推荐意见，以创建一个实时、不断更新的证据系统。相比于传统指南，其优势主要体现在以下 3 个方面：① 有助于更迅速地将证据转化为实践，使当前最佳证据得以及时实施，以改善患者的预后；② 与传统的完整指南更新过程相比，动态指南的团队相对稳定，成员参与度更高，这一过程节省了人力、物力和财力，也很大程度上提高了效率；③ 可根据既定标准，在对推荐意见的优先性进行排序的基础上，对推荐意见进行快速、动态、持续更新。动态指南与传统指南的区别见表 1。
表1
动态指南与传统指南的区别
2 动态指南工作流程
动态指南制订由以下 6 个板块组成：① 动态系统评价（living systematic review）；② 动态汇总表（living summary tables）；③ 动态指南委员会（living guideline panel）；④ 动态专家同行评审（living peer review process）；⑤ 动态发表与传播（living publication and dissemination）；⑥ 动态预算（living budget）。
2.1 动态系统评价
该部分是动态指南过程中最核心、最基本步骤。动态系统评价通过定期检索数据库，利用数据库定期推送功能或定期人工检索确定有无新证据的产生。检索结果包含以下 3 种情况[8]：① 当没有新的证据产生时，动态系统评价工作组只需说明最新的检索时间和结果，以便指南用户掌握最新证据情况；② 当有新的证据产生，但新证据结果尚不明确或不能改变现有系统评价的结果时，建议先不纳入该证据，动态系统评价工作组应说明最新的检索时间、检索结果、新证据的详细信息及不纳入该证据的原因；③ 当新的证据出现，且该证据足以影响系统评价结果时，动态系统评价工作组应及时纳入该证据，且说明最后一次的检索时间、结果和新证据的详细信息。动态系统评价作为动态指南的核心步骤，动态系统评价工作组与动态指南制订组应紧密合作，使动态指南的更新基于动态系统评价结果，确保指南最终用户获得最佳的决策支持。
2.2 动态汇总表
动态汇总表包含“证据概要表”（evidence profile）和“证据决策表”（evidence to decision，EtD table）。“证据概要表”提供了证据质量评价的细节，将以森林图的形式直观显示以判断某个健康问题的干预措施对结局指标是否有效，对不同结局的 Meta 分析结果汇总形成结果总结表。该表可通过 GRADE profiler 软件（GRADEpro）建立，可在 Cochrane 协作网上免费下载并安装使用[9,10]（网址：http://www.ims.cochrane.org/revman/gradepro）。
“EtD 表”提供了判断每个推荐意见的强度及方向的详细信息，如干预措施对健康的影响、证据的可靠性、资源的应用、对公平性的影响及干预措施的可接受性等[11]。当有新的证据出现时，指南小组成员应及时更新上述两个表格来确定新的推荐意见，因此建议使用“动态汇总表”进行概括。
2.3 动态指南委员会
传统指南制订在招募指南制订委员会成员、收集利益冲突声明、培训及召开会议等方面非常耗时。动态指南在招募成员时明确承诺在指南制订更新过程中及时响应，同时通过举办线上会议等方式，从而极大地缩短指南制订和更新时间。
2.4 动态专家同行评审
与招募指南制订组相似，传统指南专家评审同样耗时且不能及时更新。动态指南制订过程中会大量招募相关专家，以确保推荐意见收集的时效性。动态指南制订组可以通过减少评审专家在指南制订过程中的参与，或在更新程序启动时及时通知评审专家来缩短专家评审花费的时间。动态指南制订组的内部或外部审查及批准过程都要仔细规划并纳入指南时间表。
2.5 动态发表与传播
及时发表与传播动态推荐意见可帮助指南用户获得最新且最有效的建议。目前指南的传播途径主要包括期刊、培训、讲座、会议及研讨会发布，以及多版本（基层版和患者版）、多语种形式发布；同时，指南可与电子病历和临床决策支持系统结合，多角度促进指南传播及实施。然而，动态指南旨在更新一条或部分推荐意见，在传播过程存在一些障碍。第一，缺乏针对一条或部分推荐意见更新的发表平台；虽然 MAGIC（making GRADE the irresistible choice）方法体系的建立可以在一定程度上解决该问题[12]，但是其普及率、尤其针对中国指南制订者的可及性仍然具有挑战。第二，确保目标用户清楚地识别指南推荐的最新版本也具有一定困难。指南研发人员也应提供更新前的推荐意见的相关信息如 EtD 表，以及指南制订组成员利益冲突声明等。第三，动态系统评价和动态指南都存在检索和版本归属的问题。如：对原始或早期更新做出贡献的作者是否仍然是最新版本的作者?当指南以期刊文章的形式发表时，更新的建议应该与原始出版物一起索引还是分开索引?以及更新的引用应该如何分配?解决这些问题需要作者、指南开发者和期刊之间确定明确的规定和协议。
网站、数据库和在线教科书的不断发展确保了推荐意见的实时更新，但仍不能确定指南目标用户能否及时知晓该更新，因此可以将指南更新与电子医疗记录联系起来，在理想状态下，一旦动态系统评价触发了动态指南的更新，该改变会及时反映在线上动态指南中和相关的医疗系统中。
2.6 动态预算
指南的动态更新对指南工作组的财政预算等带来了新的挑战，当动态指南关注较多推荐意见时，如何最优分配经费使得动态指南快速更新就更加重要[5]。动态预算具有可视性强及易编辑等特点，为动态指南的经费管理提供了一种新的方法。动态预算通过呈现不断变化的财务状况报表，使指南小组成员可以清晰看到不同时期的财务状况，并作相应调整。
2.7 动态指南注意事项
值得注意的是，动态指南制订组成立后，动态指南的更新应该谨慎，不建议将更新的门槛设置过低。一般来说，频繁地更新系统评价，重复地 Meta 分析会增加结果的Ⅰ型错误（假阳性错误）[13]，可能导致推荐意见的方向或强度发生不恰当的变化，同时，经常更新推荐意见可能会给指南的传播和执行带来重大挑战。反之，指南更新门槛如果设置过高，可能会弱化动态指南的实时性等特点，不能充分发挥动态指南的优势。因此识别更新系统评价的标准[14,15]、掌握重复 Meta 分析的方法[13]以及动态系统评价和动态推荐意见的经验累积，能够帮助指南制订者更好地确定动态指南更新的时机。
3 动态指南制订实例
为了更清晰的解释动态指南的制订流程，本文以世界卫生组织（World Health Organization，WHO）发布的孕产妇及围产妇保健（maternal and perinatal health care，MPH）动态指南为例[16]，进一步介绍动态指南的制订过程。该指南在 WHO 已发表的 MPH 指南和推荐意见的基础上[17-20]，对部分推荐意见进行动态更新。主要包括以下 7 个步骤：
① 确定指南工作组成员：WHO 指南工作组召集了来自生殖健康研究中心、孕产妇、新生儿、儿童及青少年保健部门的工作人员，同时邀请了 Cochrane 孕产妇工作组的成员收集和评价现有证据。指南制订过程与 WHO 指南评审委员会推荐的指南制订流程相似。
② 确定指南关注的范围：该指南主要关注孕产妇和围产期保健，指南需要解决的优先问题包括高血压妊娠、产后出血、产后感染及早产；干预措施包含引产术、催产术和剖宫产；相关的护理包括产前护理、分娩期护理、产后护理及健康促进措施等。截止 2016 年 12 月，WHO 已发表了关于上述问题的 10 部指南（177 条推荐意见），针对现有的推荐意见和目前临床实践中存在的问题，该指南工作组确定了系统评价的 PICO 问题，便于更好地制订推荐意见。
③ 指南制订工作框架：该指南工作组明确了动态指南制订的标准化流程（图 1），对指南制订组成员的职责分配、如何进行问题重要性排序以及临床问题更新的方法做了描述。推荐意见更新的标准主要有以下 3 点：第一，已发表的推荐意见能否解决当前临床实践存在的问题；第二，是否出现与推荐意见相关的新证据；第三，新出现的研究、信息或数据能否改变现有推荐意见的证据基础或改变其证据的可信度。
图1
临床问题更新优先级框架
④ 确定临床问题的重要性并绘制证据图：WHO 小组通过在线调查，确定了指南利益相关者（临床医生、研究人员、执行机构或专业协会等）优先考虑的问题，并将现有问题重要性按照“低、中、高”排序，对于不具有足够的专业知识进行排序时，可选择“未知”。例如：该指南纳入 91 名参与者对临床问题进行排序，选择低、中、高的参与者分别有 36 名、37 名和 16 名，另有 2 名选择“未知”，则该临床问题的优先度得分为（37+16）/91=58.2%。
同时，指南制订组还应对所有的临床问题绘制了证据图，该证据图包含所有支持现有推荐意见的系统评价，并对其进行更新检索后，补充纳入的新证据。当支持某一推荐意见的新证据较多或存在高质量大样本研究时，应该在证据图中呈现大样本新证据的主要研究结果，以供指南制订委员会讨论临床问题的优先性。
⑤ 进行专家共识：指南制订组选择重要性较高的临床问题来制订推荐意见，2017 年 3 月，指南小组召开会议，对接下来两年需要优先更新的推荐意见达成共识。该指南制订组对 36 个重要问题（包含 6 个新的临床问题）达成共识。这些临床问题均发布在 WHO 网页上[21]，以便于指南利益相关者能为后续的推荐意见更新提供建议。
⑥ 形成推荐意见：为更好地在证据基础上给出推荐意见，WHO 指南成员在 GRADE 的基础上对每个优先度较高的问题制订了 EtD 表[11]。EtD 表同样应用于之前已发表的 WHO 的指南中，该表对预先规定的标准（包括偏好与价值观、资源要求、公平性、可接受性和可行性）进行明确和清晰的评估。最新的证据分析结果为指南利益相关者评价结果及指南的公平性，可行性和可接受性提供了依据。同时在动态指南的制订过程中应根据需要，及时进行新的证据合成。
⑦ 同行评审与发表：2017 年 6 月，WHO 工作组召集 50 名专家和指南利益相关人员（指南传播、临床应用及政策制定和实施相关人员）构成了 WHO 孕产妇和围产妇保健动态指南制订组。在该动态指南的会议上，指南制订组确定了新的或更新的推荐意见，并详细说明了新的推荐意见的传播方法和临床问题的重要程度。这些推荐意见都将由外部专家进行同行评审，再由世卫组织评审后才发表。
上述所有步骤都处于在动态监测的状态，包括文献检索、临床问题重要性的确定等，确保该指南的推荐意见的不断更新（图 2）。
图2
动态推荐意见工作流程图
4 动态指南应用现状
本文研究者以“living guideline”为检索词分别搜索 PubMed、谷歌学术前 100 条记录，发现目前动态指南方法已经应用于多个国际指南的制订。WHO 作为指南制订的国际机构，已经将动态指南方法应用于新型冠状病毒肺炎的药物治疗中[7]。药物治疗新型冠状病毒肺炎的新证据快速增加，指南推荐意见的及时更新极具挑战性。但通过动态指南方法能及时对新出现的证据进行评估或纳入，为新型冠状病毒肺炎的治疗提供最新且实时的治疗方法和指导。动态指南也同样已应用于治疗儿童脑震荡[22]、心血管疾病[6]和中风[23]等。虽然目前已发表的动态指南数量有限，作为指南制订与更新的前沿方法学，动态指南通过及时纳入最新证据，定期、频繁地更新系统评价和推荐意见，缩短了指南制订周期，确保了临床证据的时效性，其将在临床研究热点问题和突发公共卫生事件等领域发挥重要作用和优势。
目前国内尚未检索到动态指南的案例。近日，兰州大学循证医学中心和广东省中医院牵头，启动了《中西医结合防治 COVID-19 动态循证指南》的制订工作[24]，这将是我国第一部动态循证临床实践指南，也是首次动态指南方法学在中医药领域的探索，可以为动态指南在我国的发展奠定基础。
5 结语
随着循证医学的不断发展，真实世界研究和人工智能的不断进步，指南作为指导临床实践的重要工具在提高医疗水平、促进患者健康等各个方面发挥着重要作用。动态指南通过及时纳入新的证据，缩短指南制订周期，提高了指南的可靠性和时效性。动态指南和动态推荐意见的出现为临床实践提供了更有及时可靠的指导，推动了指南的发展和临床水平的提高。在未来指南和推荐意见的制订及更新中，动态指南能够快速反应最新成果并传播应用于指南最终用户。
临床实践指南（以下简称“指南”）作为证据与实践间的桥梁，为医药卫生提供决策依据，提高了卫生保健质量，在临床实践、公共卫生和卫生系统中发挥指导性作用[1]。近 30 年来，国内外指南发表的数量急剧增加[2]。研究表明，1993～2016 年我国中文期刊发表的指南有 664 部[3]。随着临床证据的不断增加以及对临床指南时效性的更高要求，及时修订的指南推荐意见对于指导医生进行临床决策具有重要意义和价值[4]。但目前我国发表的指南普遍存在更新周期长、更新方法不明确、更新步骤不清晰等问题，导致部分指南自发表后从未更新。针对上述问题，Akl 等[5]在 2017 年对“动态指南”（living guidelines）方法进行介绍，旨在通过定期、频繁地更新临床证据和推荐意见，为决策者提供及时可信的推荐意见。本文从动态指南的定义、实施过程和应用现状等方面进行介绍，以期为我国指南的发展提供借鉴意义。
1 概念和特点
“living guidelines”相比传统指南突出“动态”更新的过程，因此，本文将“living guidelines”译为“动态指南”，其旨在通过优化指南制订过程，为决策者提供及时和可信的推荐。当存在新证据时，将考虑更新单条推荐意见。该定义的第一层涵义是：更新的单位从整部指南变成了个别推荐意见，简化了指南更新流程，使指南中不同的推荐意见在不同时间得到更新；第二层涵义是：采用标准指南制订方法，动态推荐意见的更新需建立在现有高质量推荐意见的基础上[5,6]。在新发表的证据可能影响或改变既往推荐意见的强度或方向、突发公共卫生事件的新证据产生速度较快（如新型冠状病毒相关诊疗指南[7]）、或既往指南推荐意见发布已久，已有大量证据积累等情形时动态指南的制订尤为重要。
动态指南的主要流程为通过证据监测系统，不断检索支持推荐意见的相关新证据，将其纳入进行证据合成，并在证据发生实质性变化时迅速更新指南推荐意见，以创建一个实时、不断更新的证据系统。相比于传统指南，其优势主要体现在以下 3 个方面：① 有助于更迅速地将证据转化为实践，使当前最佳证据得以及时实施，以改善患者的预后；② 与传统的完整指南更新过程相比，动态指南的团队相对稳定，成员参与度更高，这一过程节省了人力、物力和财力，也很大程度上提高了效率；③ 可根据既定标准，在对推荐意见的优先性进行排序的基础上，对推荐意见进行快速、动态、持续更新。动态指南与传统指南的区别见表 1。
表1
动态指南与传统指南的区别
2 动态指南工作流程
动态指南制订由以下 6 个板块组成：① 动态系统评价（living systematic review）；② 动态汇总表（living summary tables）；③ 动态指南委员会（living guideline panel）；④ 动态专家同行评审（living peer review process）；⑤ 动态发表与传播（living publication and dissemination）；⑥ 动态预算（living budget）。
2.1 动态系统评价
该部分是动态指南过程中最核心、最基本步骤。动态系统评价通过定期检索数据库，利用数据库定期推送功能或定期人工检索确定有无新证据的产生。检索结果包含以下 3 种情况[8]：① 当没有新的证据产生时，动态系统评价工作组只需说明最新的检索时间和结果，以便指南用户掌握最新证据情况；② 当有新的证据产生，但新证据结果尚不明确或不能改变现有系统评价的结果时，建议先不纳入该证据，动态系统评价工作组应说明最新的检索时间、检索结果、新证据的详细信息及不纳入该证据的原因；③ 当新的证据出现，且该证据足以影响系统评价结果时，动态系统评价工作组应及时纳入该证据，且说明最后一次的检索时间、结果和新证据的详细信息。动态系统评价作为动态指南的核心步骤，动态系统评价工作组与动态指南制订组应紧密合作，使动态指南的更新基于动态系统评价结果，确保指南最终用户获得最佳的决策支持。
2.2 动态汇总表
动态汇总表包含“证据概要表”（evidence profile）和“证据决策表”（evidence to decision，EtD table）。“证据概要表”提供了证据质量评价的细节，将以森林图的形式直观显示以判断某个健康问题的干预措施对结局指标是否有效，对不同结局的 Meta 分析结果汇总形成结果总结表。该表可通过 GRADE profiler 软件（GRADEpro）建立，可在 Cochrane 协作网上免费下载并安装使用[9,10]（网址：http://www.ims.cochrane.org/revman/gradepro）。
“EtD 表”提供了判断每个推荐意见的强度及方向的详细信息，如干预措施对健康的影响、证据的可靠性、资源的应用、对公平性的影响及干预措施的可接受性等[11]。当有新的证据出现时，指南小组成员应及时更新上述两个表格来确定新的推荐意见，因此建议使用“动态汇总表”进行概括。
2.3 动态指南委员会
传统指南制订在招募指南制订委员会成员、收集利益冲突声明、培训及召开会议等方面非常耗时。动态指南在招募成员时明确承诺在指南制订更新过程中及时响应，同时通过举办线上会议等方式，从而极大地缩短指南制订和更新时间。
2.4 动态专家同行评审
与招募指南制订组相似，传统指南专家评审同样耗时且不能及时更新。动态指南制订过程中会大量招募相关专家，以确保推荐意见收集的时效性。动态指南制订组可以通过减少评审专家在指南制订过程中的参与，或在更新程序启动时及时通知评审专家来缩短专家评审花费的时间。动态指南制订组的内部或外部审查及批准过程都要仔细规划并纳入指南时间表。
2.5 动态发表与传播
及时发表与传播动态推荐意见可帮助指南用户获得最新且最有效的建议。目前指南的传播途径主要包括期刊、培训、讲座、会议及研讨会发布，以及多版本（基层版和患者版）、多语种形式发布；同时，指南可与电子病历和临床决策支持系统结合，多角度促进指南传播及实施。然而，动态指南旨在更新一条或部分推荐意见，在传播过程存在一些障碍。第一，缺乏针对一条或部分推荐意见更新的发表平台；虽然 MAGIC（making GRADE the irresistible choice）方法体系的建立可以在一定程度上解决该问题[12]，但是其普及率、尤其针对中国指南制订者的可及性仍然具有挑战。第二，确保目标用户清楚地识别指南推荐的最新版本也具有一定困难。指南研发人员也应提供更新前的推荐意见的相关信息如 EtD 表，以及指南制订组成员利益冲突声明等。第三，动态系统评价和动态指南都存在检索和版本归属的问题。如：对原始或早期更新做出贡献的作者是否仍然是最新版本的作者?当指南以期刊文章的形式发表时，更新的建议应该与原始出版物一起索引还是分开索引?以及更新的引用应该如何分配?解决这些问题需要作者、指南开发者和期刊之间确定明确的规定和协议。
网站、数据库和在线教科书的不断发展确保了推荐意见的实时更新，但仍不能确定指南目标用户能否及时知晓该更新，因此可以将指南更新与电子医疗记录联系起来，在理想状态下，一旦动态系统评价触发了动态指南的更新，该改变会及时反映在线上动态指南中和相关的医疗系统中。
2.6 动态预算
指南的动态更新对指南工作组的财政预算等带来了新的挑战，当动态指南关注较多推荐意见时，如何最优分配经费使得动态指南快速更新就更加重要[5]。动态预算具有可视性强及易编辑等特点，为动态指南的经费管理提供了一种新的方法。动态预算通过呈现不断变化的财务状况报表，使指南小组成员可以清晰看到不同时期的财务状况，并作相应调整。
2.7 动态指南注意事项
值得注意的是，动态指南制订组成立后，动态指南的更新应该谨慎，不建议将更新的门槛设置过低。一般来说，频繁地更新系统评价，重复地 Meta 分析会增加结果的Ⅰ型错误（假阳性错误）[13]，可能导致推荐意见的方向或强度发生不恰当的变化，同时，经常更新推荐意见可能会给指南的传播和执行带来重大挑战。反之，指南更新门槛如果设置过高，可能会弱化动态指南的实时性等特点，不能充分发挥动态指南的优势。因此识别更新系统评价的标准[14,15]、掌握重复 Meta 分析的方法[13]以及动态系统评价和动态推荐意见的经验累积，能够帮助指南制订者更好地确定动态指南更新的时机。
3 动态指南制订实例
为了更清晰的解释动态指南的制订流程，本文以世界卫生组织（World Health Organization，WHO）发布的孕产妇及围产妇保健（maternal and perinatal health care，MPH）动态指南为例[16]，进一步介绍动态指南的制订过程。该指南在 WHO 已发表的 MPH 指南和推荐意见的基础上[17-20]，对部分推荐意见进行动态更新。主要包括以下 7 个步骤：
① 确定指南工作组成员：WHO 指南工作组召集了来自生殖健康研究中心、孕产妇、新生儿、儿童及青少年保健部门的工作人员，同时邀请了 Cochrane 孕产妇工作组的成员收集和评价现有证据。指南制订过程与 WHO 指南评审委员会推荐的指南制订流程相似。
② 确定指南关注的范围：该指南主要关注孕产妇和围产期保健，指南需要解决的优先问题包括高血压妊娠、产后出血、产后感染及早产；干预措施包含引产术、催产术和剖宫产；相关的护理包括产前护理、分娩期护理、产后护理及健康促进措施等。截止 2016 年 12 月，WHO 已发表了关于上述问题的 10 部指南（177 条推荐意见），针对现有的推荐意见和目前临床实践中存在的问题，该指南工作组确定了系统评价的 PICO 问题，便于更好地制订推荐意见。
③ 指南制订工作框架：该指南工作组明确了动态指南制订的标准化流程（图 1），对指南制订组成员的职责分配、如何进行问题重要性排序以及临床问题更新的方法做了描述。推荐意见更新的标准主要有以下 3 点：第一，已发表的推荐意见能否解决当前临床实践存在的问题；第二，是否出现与推荐意见相关的新证据；第三，新出现的研究、信息或数据能否改变现有推荐意见的证据基础或改变其证据的可信度。
图1
临床问题更新优先级框架
④ 确定临床问题的重要性并绘制证据图：WHO 小组通过在线调查，确定了指南利益相关者（临床医生、研究人员、执行机构或专业协会等）优先考虑的问题，并将现有问题重要性按照“低、中、高”排序，对于不具有足够的专业知识进行排序时，可选择“未知”。例如：该指南纳入 91 名参与者对临床问题进行排序，选择低、中、高的参与者分别有 36 名、37 名和 16 名，另有 2 名选择“未知”，则该临床问题的优先度得分为（37+16）/91=58.2%。
同时，指南制订组还应对所有的临床问题绘制了证据图，该证据图包含所有支持现有推荐意见的系统评价，并对其进行更新检索后，补充纳入的新证据。当支持某一推荐意见的新证据较多或存在高质量大样本研究时，应该在证据图中呈现大样本新证据的主要研究结果，以供指南制订委员会讨论临床问题的优先性。
⑤ 进行专家共识：指南制订组选择重要性较高的临床问题来制订推荐意见，2017 年 3 月，指南小组召开会议，对接下来两年需要优先更新的推荐意见达成共识。该指南制订组对 36 个重要问题（包含 6 个新的临床问题）达成共识。这些临床问题均发布在 WHO 网页上[21]，以便于指南利益相关者能为后续的推荐意见更新提供建议。
⑥ 形成推荐意见：为更好地在证据基础上给出推荐意见，WHO 指南成员在 GRADE 的基础上对每个优先度较高的问题制订了 EtD 表[11]。EtD 表同样应用于之前已发表的 WHO 的指南中，该表对预先规定的标准（包括偏好与价值观、资源要求、公平性、可接受性和可行性）进行明确和清晰的评估。最新的证据分析结果为指南利益相关者评价结果及指南的公平性，可行性和可接受性提供了依据。同时在动态指南的制订过程中应根据需要，及时进行新的证据合成。
⑦ 同行评审与发表：2017 年 6 月，WHO 工作组召集 50 名专家和指南利益相关人员（指南传播、临床应用及政策制定和实施相关人员）构成了 WHO 孕产妇和围产妇保健动态指南制订组。在该动态指南的会议上，指南制订组确定了新的或更新的推荐意见，并详细说明了新的推荐意见的传播方法和临床问题的重要程度。这些推荐意见都将由外部专家进行同行评审，再由世卫组织评审后才发表。
上述所有步骤都处于在动态监测的状态，包括文献检索、临床问题重要性的确定等，确保该指南的推荐意见的不断更新（图 2）。
图2
动态推荐意见工作流程图
4 动态指南应用现状
本文研究者以“living guideline”为检索词分别搜索 PubMed、谷歌学术前 100 条记录，发现目前动态指南方法已经应用于多个国际指南的制订。WHO 作为指南制订的国际机构，已经将动态指南方法应用于新型冠状病毒肺炎的药物治疗中[7]。药物治疗新型冠状病毒肺炎的新证据快速增加，指南推荐意见的及时更新极具挑战性。但通过动态指南方法能及时对新出现的证据进行评估或纳入，为新型冠状病毒肺炎的治疗提供最新且实时的治疗方法和指导。动态指南也同样已应用于治疗儿童脑震荡[22]、心血管疾病[6]和中风[23]等。虽然目前已发表的动态指南数量有限，作为指南制订与更新的前沿方法学，动态指南通过及时纳入最新证据，定期、频繁地更新系统评价和推荐意见，缩短了指南制订周期，确保了临床证据的时效性，其将在临床研究热点问题和突发公共卫生事件等领域发挥重要作用和优势。
目前国内尚未检索到动态指南的案例。近日，兰州大学循证医学中心和广东省中医院牵头，启动了《中西医结合防治 COVID-19 动态循证指南》的制订工作[24]，这将是我国第一部动态循证临床实践指南，也是首次动态指南方法学在中医药领域的探索，可以为动态指南在我国的发展奠定基础。
5 结语
随着循证医学的不断发展，真实世界研究和人工智能的不断进步，指南作为指导临床实践的重要工具在提高医疗水平、促进患者健康等各个方面发挥着重要作用。动态指南通过及时纳入新的证据，缩短指南制订周期，提高了指南的可靠性和时效性。动态指南和动态推荐意见的出现为临床实践提供了更有及时可靠的指导，推动了指南的发展和临床水平的提高。在未来指南和推荐意见的制订及更新中，动态指南能够快速反应最新成果并传播应用于指南最终用户。
