结直肠癌（colorectal cancer，CRC）是世界范围内常见的恶性肿瘤。据估计，2018 年 CRC 新增病例超过 180 万例，与 CRC 相关死亡超过 88.1 万例，CRC 的发病率和死亡率分别位列全球第三和第二[1]。CRC 的发病模式在不同的国家和地区间存在异质性。据报道，发达国家 CRC 的发病率和死亡率已经趋于稳定或呈下降趋势；而在许多低收入和中等收入的国家中，CRC 的发病率和死亡率却在迅速增加[2-4]。过去 30 年，中国经济的快速发展、社会人口的转型和生活方式的改变都对 CRC 发病率产生一定的影响，使得 CRC 在 2013 年成为中国第 4 大常见癌症和第 5 大死亡原因[5, 6]。CRC 发病率和死亡率正在快速增长，随之而来的便是疾病负担的增加[2, 7]。本研究利用 2019 年全球疾病负担（Global Burden of Disease 2019，GBD 2019）官方网站中的数据，分析 CRC 疾病负担的变化趋势，为制定 CRC 的防控决策提供依据。
1 资料与方法
1.1 数据来源
本研究中所有数据均来源于全球健康数据交换数据库（http://ghdx.healthdata.org/gbd-results-tool）。GBD 2019 估算了全球 204 个国家和地区的 369 种疾病和伤害的疾病负担。数据来源、估算过程及其他详细信息可见已发表的 GBD 系列研究[8-10]。本研究采用 GBD 2019 中的中国 CRC 的发病率、死亡率、伤残调整寿命年（disability-adjusted life year，DALY）、过早死亡损失寿命年（years of life lost，YLL）、伤残损失寿命年（years lived with disability，YLD）的数据。
1.2 研究指标
本研究在 GBD 2019 中的地区选择为“China”，原因选择为“B.1.6 colon and rectum cancer”，测量指标选择为“death”、“incidence”、“DALY”、“YLD”和“YLL”。其中 DALY=YLL+YLD，YLL 和 YLD 的估算方式详见文献[8, 9]。年龄分组基于 GBD 2019 公布的分组方法，分为 15～49 岁、50～69 岁、70 岁及以上组。不同疾病的分类采用《国际疾病分类》第 9 版（ICD-9）和第 10 版（ICD-10）的标准进行编码和归类[11]。本研究中 CRC 的 ICD-9 编码范围为：153-154.9、209.1、209.5、211.3-211.4、230.3-230.6、569.0；ICD-10 编码范围为：C18-C21.9、D01.0-D01.3、D12-D12.9、D37.3-D37.5。
1.3 统计分析
本研究采用发病数、年龄标准化发病率、死亡数、年龄标准化死亡率分析 1990～2019 年我国 CRC 发病和死亡情况；利用 DALY、YLL、YLD 及其标化率来反映 1990～2019 年我国 CRC 的过早死亡和伤残疾病负担；用 Joinpoint 模型分别计算 1990～2019 年全球和中国 CRC 标化发病率、标化死亡率、标化 DALY 率的平均年度百分比变化率（annual average percentage change，AAPC），并分析其变化趋势；比较不同年龄、性别组 CRC 的发病率、死亡率和 DALY 率的差异。
2 结果
2.1 中国和全球 CRC 发病和死亡情况
从 1990 到 2019 年，中国 CRC 的发病例数从 10.59 万上升至 60.79 万；标化发病率从 12.52/10 万上升到 30.55/10 万；死亡例数从 7.93 万上升到 26.18 万；标化死亡率从 10.18/10 万上升到 13.86/10 万。与 1990 年相比，2019 年中国 CRC 发病例数、标化发病率、死亡例数和标化死亡率的上升幅度分别为 474.03%、144.01%、230.14% 和 36.15%。与 1990 年相比，2019 年全球 CRC 的标化死亡率下降了 4.3%，而发病例数、标化发病率和死亡例数则仍呈现出上升趋势，上升幅度分别为 157.24%、20.04% 和 109.57%，但涨幅均低于中国。此外，2010 年以后中国 CRC 标化发病率逐渐超过全球水平，标化死亡率与全球水平呈持平状态（图 1～图 4）。
图1
1990～2019 年中国和全球 CRC 发病例数变化趋势
图2
1990～2019 年中国和全球 CRC 死亡例数变化趋势
图3
1990～2019 年中国和全球 CRC 标化发病率变化趋势
图4
1990～2019 年中国和全球 CRC 标化死亡率变化趋势
2.2 中国和全球 CRC 标化发病率、标化死亡率和标化 DALY 率的平均年度百分比变化率
1990～2019 年，中国 CRC 的标化发病率以平均每年 3.6% 的速率上升（P<0.05），高于全球上升幅度（AAPC=0.6%，P<0.05）；1990～2019 年，中国 CRC 的标化死亡率和标化 DALY 率总体均呈上升趋势，分别以平均每年 1.4% 和 1.2% 的速率上升（P<0.05），而全球 CRC 的总体标化死亡率和标化 DALY 率均以平均每年 0.2% 的速率下降（P<0.05）（表 1）。
表1
1990～2019 年中国和全球 CRC 标化发病率、标化死亡率和标化 DALY 率的平均年度百分比变化率（AAPC）
2.3 不同年龄、性别组 CRC 发病率、死亡率和 DALY 率情况
1990 年和 2019 年不同年龄段和不同性别之间发病率、死亡率和 DALY 率如表 2 所示。在 1990 年和 2019 年，男性的发病率、死亡率和 DALY 率均高于女性，且随着年龄的增加而逐渐升高。
表2
1990 年和 2019 年中国不同年龄、性别组 CRC 发病率、死亡率和 DALY 率变化对比
2.4 CRC 的疾病负担情况
与 1990 年相比，2019 年的 DALY、YLL 和 YLD 分别上升了 134.3%、127.69% 和 445.00%，所对应的标化率分别上升了 30.53%、27.03% 和 187.29%。从 1990 年到 2019 年，中国 CRC 的 DALY、YLL 和 YLD 及其对应的标化率整体呈持续上升的趋势（图 5 和图 6）。
图5
1990～2019 年 CRC 的 DALY、YLL 和 YLD 的变化趋势
图6
1990～2019 年 CRC 的 DALY、YLL 和 YLD 标化率的变化趋势
3 讨论
近年来，虽然 CRC 的发病率和死亡率在西方国家已逐渐趋于稳定或下降，但是在包括中国在内的亚洲国家中却迅速增长[12-14]。既往研究显示，中国的 CRC 发病率在过去 30 年中稳步上升，并预测在不久的将来还会进一步增加[4]。在过去 40 年里，中国一直保持快速发展，城市化、老龄化、久坐不动的生活方式、饮食习惯西化等因素导致主要疾病负担从传染性疾病转向非传染性疾病[6]。CRC 的发病率和死亡率的迅速上升及其带来的疾病负担已成为公共卫生的主要问题之一[2, 7]。根据中国国家中央癌症登记处的数据，2010 年中国约有 27.48 万例新增 CRC 病例和 13.21 万例与 CRC 相关的死亡，其带来的 CRC 疾病负担在全球中的占比也逐渐增大[15]。因此，分析我国 CRC 疾病负担的变化情况有助于中国卫生决策者根据本国国情制定具有针对性的预防和管理方案。
本研究的结果显示，从 1990 到 2019 近 30 年的时间里，中国 CRC 的发病例数、标化发病率、死亡例数以及标化死亡率均呈现上升趋势。与 1990 年相比，2019 年 CRC 发病例数、标化发病率、死亡例数和标化死亡率均出现大幅度的上升，并且涨幅超过全球水平。另外，从 2010 年起，中国 CRC 标化发病率逐渐超过全球水平，标化死亡率开始与全球水平保持一致。我国 CRC 发病的增加可能与人口的增加以及癌症早诊早治项目的实施有关，结直肠癌的筛查方法越来越多，覆盖范围越来越广，居民体检筛查比例也逐渐增加，使得更多的早期结直肠癌能够被及时发现。我国作为最大的发展中国家之一，工业化和经济快速增长使得人群生活模式发生改变，肥胖人口日益增加，体育锻炼逐渐减少，这些都是 CRC 发病的重要危险因素[16]。有学者总结了 CRC 的最新流行病学和临床试验证据，指出不同的饮食模式可以通过作用于机体免疫反应和炎症反应间接影响 CRC 的发生。该研究还指出，肠道菌群也是饮食和 CRC 之间的一个重要的效应因子[17]。另外，高脂肪摄入人群发生 CRC 的风险高于低脂肪摄入人群[18]，久坐和缺乏运动的生活方式与 CRC 发病风险增加有关，尤其是直肠癌[19]。
从 1990 年到 2019 年，中国 CRC 的 DALY、YLL 和 YLD 及其对应的标化率呈持续上升的趋势，疾病负担显著增加。中国人口老龄化加剧可能会进一步推动疾病负担的增加[20, 21]。年龄是影响 CRC 发病的重要因素之一，50 岁以后 CRC 的发病率和死亡率迅速上升，全球 90% 的病例和死亡也发生在 50 岁之后[22]。本研究还比较了不同年龄、性别组 CRC 发病率、死亡率和 DALY 率情况，发现男性的发病率、死亡率和 DALY 率均高于女性，且随着年龄的增加而逐渐升高。有研究也指出男性的 CRC 发病率和死亡率均高于女性，并且这种差异在 50 岁以后更加明显[23]。男性较高的 CRC 发病和死亡率可能与多种因素的结合有关。虽然男性 CRC 的遗传率约为 28%，低于女性（约为 45%），但在 CRC 发生中，男性似乎比女性更容易受到环境因素的影响，而非受遗传因素影响[24]。一项对瑞典移民的研究发现，环境因素对男性 CRC 发病风险的影响更大，来自较瑞典 CRC 发生风险高的国家的男性移民在瑞典居住 50 年后，CRC 的发病率下降，而来自较瑞典风险低的国家的男性移民在瑞典居住 50 年后，其发病率则出现了上升，但在女性移民中却没有观察到这一变化[25]。除了男性更容易受到环境因素的影响外，他们也更容易暴露于饮酒[26]、吸烟[27]和不良饮食习惯[28]等危险因素。另外，男性不能像女性一样受益于内源性雌激素的保护[29]。
本研究存在一定的局限性：① 本研究的数据均来源于 GBD 2019，但是各个区域的数据与真实水平可能存在差异，这在既往的 GBD 系列中已经报道[8-10]。② 本研究未能对下级省市区域进行对比描述分析。③ 年龄的分段不够详细，无法很好地反应出我国劳动力人口年龄的特点。④ 本研究只将年份和年龄作为分组依据进行分析，而未对社会经济发展水平、生活习惯和疾病危险因素进行分析。
综上所述，从 1990 年到 2019 年，中国 CRC 标化发病率和标化死亡率呈现不断增长趋势，尤其是男性和老年人群。高危人群的疾病负担不容忽视，应采取针对性的措施进行预防和管理。
结直肠癌（colorectal cancer，CRC）是世界范围内常见的恶性肿瘤。据估计，2018 年 CRC 新增病例超过 180 万例，与 CRC 相关死亡超过 88.1 万例，CRC 的发病率和死亡率分别位列全球第三和第二[1]。CRC 的发病模式在不同的国家和地区间存在异质性。据报道，发达国家 CRC 的发病率和死亡率已经趋于稳定或呈下降趋势；而在许多低收入和中等收入的国家中，CRC 的发病率和死亡率却在迅速增加[2-4]。过去 30 年，中国经济的快速发展、社会人口的转型和生活方式的改变都对 CRC 发病率产生一定的影响，使得 CRC 在 2013 年成为中国第 4 大常见癌症和第 5 大死亡原因[5, 6]。CRC 发病率和死亡率正在快速增长，随之而来的便是疾病负担的增加[2, 7]。本研究利用 2019 年全球疾病负担（Global Burden of Disease 2019，GBD 2019）官方网站中的数据，分析 CRC 疾病负担的变化趋势，为制定 CRC 的防控决策提供依据。
1 资料与方法
1.1 数据来源
本研究中所有数据均来源于全球健康数据交换数据库（http://ghdx.healthdata.org/gbd-results-tool）。GBD 2019 估算了全球 204 个国家和地区的 369 种疾病和伤害的疾病负担。数据来源、估算过程及其他详细信息可见已发表的 GBD 系列研究[8-10]。本研究采用 GBD 2019 中的中国 CRC 的发病率、死亡率、伤残调整寿命年（disability-adjusted life year，DALY）、过早死亡损失寿命年（years of life lost，YLL）、伤残损失寿命年（years lived with disability，YLD）的数据。
1.2 研究指标
本研究在 GBD 2019 中的地区选择为“China”，原因选择为“B.1.6 colon and rectum cancer”，测量指标选择为“death”、“incidence”、“DALY”、“YLD”和“YLL”。其中 DALY=YLL+YLD，YLL 和 YLD 的估算方式详见文献[8, 9]。年龄分组基于 GBD 2019 公布的分组方法，分为 15～49 岁、50～69 岁、70 岁及以上组。不同疾病的分类采用《国际疾病分类》第 9 版（ICD-9）和第 10 版（ICD-10）的标准进行编码和归类[11]。本研究中 CRC 的 ICD-9 编码范围为：153-154.9、209.1、209.5、211.3-211.4、230.3-230.6、569.0；ICD-10 编码范围为：C18-C21.9、D01.0-D01.3、D12-D12.9、D37.3-D37.5。
1.3 统计分析
本研究采用发病数、年龄标准化发病率、死亡数、年龄标准化死亡率分析 1990～2019 年我国 CRC 发病和死亡情况；利用 DALY、YLL、YLD 及其标化率来反映 1990～2019 年我国 CRC 的过早死亡和伤残疾病负担；用 Joinpoint 模型分别计算 1990～2019 年全球和中国 CRC 标化发病率、标化死亡率、标化 DALY 率的平均年度百分比变化率（annual average percentage change，AAPC），并分析其变化趋势；比较不同年龄、性别组 CRC 的发病率、死亡率和 DALY 率的差异。
2 结果
2.1 中国和全球 CRC 发病和死亡情况
从 1990 到 2019 年，中国 CRC 的发病例数从 10.59 万上升至 60.79 万；标化发病率从 12.52/10 万上升到 30.55/10 万；死亡例数从 7.93 万上升到 26.18 万；标化死亡率从 10.18/10 万上升到 13.86/10 万。与 1990 年相比，2019 年中国 CRC 发病例数、标化发病率、死亡例数和标化死亡率的上升幅度分别为 474.03%、144.01%、230.14% 和 36.15%。与 1990 年相比，2019 年全球 CRC 的标化死亡率下降了 4.3%，而发病例数、标化发病率和死亡例数则仍呈现出上升趋势，上升幅度分别为 157.24%、20.04% 和 109.57%，但涨幅均低于中国。此外，2010 年以后中国 CRC 标化发病率逐渐超过全球水平，标化死亡率与全球水平呈持平状态（图 1～图 4）。
图1
1990～2019 年中国和全球 CRC 发病例数变化趋势
图2
1990～2019 年中国和全球 CRC 死亡例数变化趋势
图3
1990～2019 年中国和全球 CRC 标化发病率变化趋势
图4
1990～2019 年中国和全球 CRC 标化死亡率变化趋势
2.2 中国和全球 CRC 标化发病率、标化死亡率和标化 DALY 率的平均年度百分比变化率
1990～2019 年，中国 CRC 的标化发病率以平均每年 3.6% 的速率上升（P<0.05），高于全球上升幅度（AAPC=0.6%，P<0.05）；1990～2019 年，中国 CRC 的标化死亡率和标化 DALY 率总体均呈上升趋势，分别以平均每年 1.4% 和 1.2% 的速率上升（P<0.05），而全球 CRC 的总体标化死亡率和标化 DALY 率均以平均每年 0.2% 的速率下降（P<0.05）（表 1）。
表1
1990～2019 年中国和全球 CRC 标化发病率、标化死亡率和标化 DALY 率的平均年度百分比变化率（AAPC）
2.3 不同年龄、性别组 CRC 发病率、死亡率和 DALY 率情况
1990 年和 2019 年不同年龄段和不同性别之间发病率、死亡率和 DALY 率如表 2 所示。在 1990 年和 2019 年，男性的发病率、死亡率和 DALY 率均高于女性，且随着年龄的增加而逐渐升高。
表2
1990 年和 2019 年中国不同年龄、性别组 CRC 发病率、死亡率和 DALY 率变化对比
2.4 CRC 的疾病负担情况
与 1990 年相比，2019 年的 DALY、YLL 和 YLD 分别上升了 134.3%、127.69% 和 445.00%，所对应的标化率分别上升了 30.53%、27.03% 和 187.29%。从 1990 年到 2019 年，中国 CRC 的 DALY、YLL 和 YLD 及其对应的标化率整体呈持续上升的趋势（图 5 和图 6）。
图5
1990～2019 年 CRC 的 DALY、YLL 和 YLD 的变化趋势
图6
1990～2019 年 CRC 的 DALY、YLL 和 YLD 标化率的变化趋势
3 讨论
近年来，虽然 CRC 的发病率和死亡率在西方国家已逐渐趋于稳定或下降，但是在包括中国在内的亚洲国家中却迅速增长[12-14]。既往研究显示，中国的 CRC 发病率在过去 30 年中稳步上升，并预测在不久的将来还会进一步增加[4]。在过去 40 年里，中国一直保持快速发展，城市化、老龄化、久坐不动的生活方式、饮食习惯西化等因素导致主要疾病负担从传染性疾病转向非传染性疾病[6]。CRC 的发病率和死亡率的迅速上升及其带来的疾病负担已成为公共卫生的主要问题之一[2, 7]。根据中国国家中央癌症登记处的数据，2010 年中国约有 27.48 万例新增 CRC 病例和 13.21 万例与 CRC 相关的死亡，其带来的 CRC 疾病负担在全球中的占比也逐渐增大[15]。因此，分析我国 CRC 疾病负担的变化情况有助于中国卫生决策者根据本国国情制定具有针对性的预防和管理方案。
本研究的结果显示，从 1990 到 2019 近 30 年的时间里，中国 CRC 的发病例数、标化发病率、死亡例数以及标化死亡率均呈现上升趋势。与 1990 年相比，2019 年 CRC 发病例数、标化发病率、死亡例数和标化死亡率均出现大幅度的上升，并且涨幅超过全球水平。另外，从 2010 年起，中国 CRC 标化发病率逐渐超过全球水平，标化死亡率开始与全球水平保持一致。我国 CRC 发病的增加可能与人口的增加以及癌症早诊早治项目的实施有关，结直肠癌的筛查方法越来越多，覆盖范围越来越广，居民体检筛查比例也逐渐增加，使得更多的早期结直肠癌能够被及时发现。我国作为最大的发展中国家之一，工业化和经济快速增长使得人群生活模式发生改变，肥胖人口日益增加，体育锻炼逐渐减少，这些都是 CRC 发病的重要危险因素[16]。有学者总结了 CRC 的最新流行病学和临床试验证据，指出不同的饮食模式可以通过作用于机体免疫反应和炎症反应间接影响 CRC 的发生。该研究还指出，肠道菌群也是饮食和 CRC 之间的一个重要的效应因子[17]。另外，高脂肪摄入人群发生 CRC 的风险高于低脂肪摄入人群[18]，久坐和缺乏运动的生活方式与 CRC 发病风险增加有关，尤其是直肠癌[19]。
从 1990 年到 2019 年，中国 CRC 的 DALY、YLL 和 YLD 及其对应的标化率呈持续上升的趋势，疾病负担显著增加。中国人口老龄化加剧可能会进一步推动疾病负担的增加[20, 21]。年龄是影响 CRC 发病的重要因素之一，50 岁以后 CRC 的发病率和死亡率迅速上升，全球 90% 的病例和死亡也发生在 50 岁之后[22]。本研究还比较了不同年龄、性别组 CRC 发病率、死亡率和 DALY 率情况，发现男性的发病率、死亡率和 DALY 率均高于女性，且随着年龄的增加而逐渐升高。有研究也指出男性的 CRC 发病率和死亡率均高于女性，并且这种差异在 50 岁以后更加明显[23]。男性较高的 CRC 发病和死亡率可能与多种因素的结合有关。虽然男性 CRC 的遗传率约为 28%，低于女性（约为 45%），但在 CRC 发生中，男性似乎比女性更容易受到环境因素的影响，而非受遗传因素影响[24]。一项对瑞典移民的研究发现，环境因素对男性 CRC 发病风险的影响更大，来自较瑞典 CRC 发生风险高的国家的男性移民在瑞典居住 50 年后，CRC 的发病率下降，而来自较瑞典风险低的国家的男性移民在瑞典居住 50 年后，其发病率则出现了上升，但在女性移民中却没有观察到这一变化[25]。除了男性更容易受到环境因素的影响外，他们也更容易暴露于饮酒[26]、吸烟[27]和不良饮食习惯[28]等危险因素。另外，男性不能像女性一样受益于内源性雌激素的保护[29]。
本研究存在一定的局限性：① 本研究的数据均来源于 GBD 2019，但是各个区域的数据与真实水平可能存在差异，这在既往的 GBD 系列中已经报道[8-10]。② 本研究未能对下级省市区域进行对比描述分析。③ 年龄的分段不够详细，无法很好地反应出我国劳动力人口年龄的特点。④ 本研究只将年份和年龄作为分组依据进行分析，而未对社会经济发展水平、生活习惯和疾病危险因素进行分析。
综上所述，从 1990 年到 2019 年，中国 CRC 标化发病率和标化死亡率呈现不断增长趋势，尤其是男性和老年人群。高危人群的疾病负担不容忽视，应采取针对性的措施进行预防和管理。
