《NutriRECS 饮食指南：未加工红肉和加工肉类的摄入》基于 5 项高质量系统评价，关注人群重要健康结局（如肿瘤的发生、心血管疾病的发生和死亡等），遵循严谨的营养推荐意见制订流程，根据北美和西欧人群每周平均肉类摄入量（3～4 份/每周），建议成年人继续维持当前的肉类消费习惯。本文对该指南的方法和内容进行解读，为我国居民红肉和加工肉的摄入提供参考，为我国营养领域实践指南的制订提供借鉴。
1 指南制订背景
红肉指红色肌肉纤维比白色肌肉纤维多的动物肉，如猪肉、牛肉和羊肉等。加工肉制品指经过腌制、风干、发酵、熏制或其他为增加香味或改善保存而处理过的肉类。目前国内、外各大组织均推荐消费者控制红肉和加工肉类的摄入。例如：2015～2020 年美国膳食指南推荐将红肉（包括加工肉类）的摄入量控制在每周 1 份左右[1]；英国膳食指南推荐将红肉和加工肉的摄入量控制在每天 70 克左右[2]；世界癌症研究基金/美国癌症研究所推荐将红肉摄入量控制在适度中等量，并尽可能少食加工肉类[3]；世界卫生组织国际癌症研究机构将红肉列为 2A 类致癌物，火腿、培根等加工肉为 1 类致癌物[4]；中国营养学会 2016 年发布的《中国居民膳食指南（2016）》推荐每周吃鱼 280～525 g，畜禽肉 280～525 g，少吃肥肉、烟熏和腌制肉食品[5]。
然而，这些推荐意见主要是基于具有高度混杂偏倚的观察性研究，因此在建立因果推断方面存在局限性，同时这些推荐意见没有报告任何可能的绝对效应量[6]。此外，制订指南的组织没有对证据进行严格的系统评价，在利益冲突管理方面存在局限性，也没有明确地描述人群的偏好和价值观，故指南制订的可靠性和质量存疑。
2019 年 10 月，国际营养推荐意见制订组织—NutriRECS 制订了《NutriRECS 饮食指南：未加工红肉和加工肉类的摄入》指南，并在Annals of Internal Medicine上公开发表[6]。本文拟对该指南制订的方法、推荐的内容及证据基础进行解读，以期为我国居民红肉和加工肉摄入决策作参考，为我国营养领域实践指南的制订提供借鉴。
2 指南制订方法
2.1 NutriRECS 简介
NutriRECS 工作组旨在制订高质量、可靠的营养指南推荐意见。制订组织包含临床医生、营养学家、公共卫生专家、系统评价方法学家及指南方法学家，该组织纳入的专家在制订指南时明确声明不受机构约束且无任何利益冲突。不仅如此，该组织在制订指南的过程中也充分考虑到患者或群体的偏好与价值观[7]。该部未加工红肉和加工肉类摄入指南的制订严格遵循 NutriRECS 指南制订过程[8]和 GRADE 方法[9]，通过制作高质量系统评价以支持推荐意见的形成。
2.2 指南的目标人群
该指南的目标人群是将加工肉或未加工红肉作为饮食构成部分的个人。委员会从个人决策角度出发制订推荐意见。
2.3 指南小组建立
该指南包含 3 个指南制订小组，分别为：① NutriRECS 核心领导小组，主要负责该项目的指导和协调，起草研究问题、指南计划书和全文；② 指南委员会，主要来自于高收入国家（加拿大、英国、德国、新西兰、波兰、西班牙和美国），包含了卫生研究方法学家、营养流行病学家、营养师、基础和转化研究专家、家庭医生、内科学专家和 3 名非医学领域的成员；③ 证据评价小组，起草系统评价计划书，完成文献检索、文献筛选、数据提取、统计分析，并对结果进行总结。
2.4 临床问题和重要结局的确立
首次指南委员会会议之前，由方法学编辑和委员会主席联系委员会成员，发送拟定的研究问题，收集并整合反馈意见。在会议时，委员会成员讨论指南的范围，并对研究问题和相关亚组达成统一。本部指南关注食用未加工红肉和加工肉相关的潜在危害、利益和健康相关的偏好与价值观。主要问题包括：① 针对成年人群，未加工红肉或加工肉摄入量的高低对社区人群重要健康结局风险的影响；② 红肉和加工肉健康相关的偏好和价值观。
指南委员会考虑的“最重要结局”包括全因死亡、主要的心血管代谢疾病结局（心血管死亡、中风、心肌梗死和糖尿病）、肿瘤发病率和死亡率（胃肠道、前列腺和妇科肿瘤）、生活质量及改变未加工红肉或加工肉类消费的意愿。“重要结局”包括替代指标（体重、体重指数、血脂、血压、血红蛋白、贫血）和食用未加工红肉和加工肉的原因。
2.5 系统评价方法
在文献情报学专家指导下，检索主要的医学数据库，纳入所有未加工红肉和加工肉的危害、利益和健康相关偏好与价值观的研究。检索时间均从建库截止至 2018 年 7 月，PubMed 检索时间截至到 2019 年 4 月，无语言或发表时间的限制。系统评价均报告了详细的文献筛选方法、数据提取、偏倚风险评估和数据分析情况[10-14]。
针对危害和有效性，指南纳入随机对照试验和样本量≥1 000 例的队列研究，研究时长均≥6 个月。研究评估了不同的未加工红肉和加工肉（如：食用量、每周的次数、或每天的克数）。排除孕妇、癌症患者或除心血管代谢疾病以外的慢性疾病患者超过 20% 的研究。
指南委员会认为，基于北美和西欧平均每周摄入 2～4 份肉类，每周减少 3 份肉类的摄入是减少肉类消耗的可靠方法（例如，从 7 份减少到 4 份，或从 4 份减少到 1 份）。因此，该项目旨在关注每周减少 3 份未加工红肉和加工肉与潜在风险降低的证据。
针对每个 PICO（人群、干预、对照和结果）问题，采用 GRADEpro 软件制作证据总结表。证据体的可信度（或质量）采用 GRADE 方法进行评估[15]。对于当前肉类消费水平的风险估计，使用了 Emerging Risk Factors Collaboration 研究对心血管代谢疾病结局的人群估计值和 GLOBOCAN 对癌症预后的人群估计值。在此基础上，以平均 10.8 年的随访时间为基础，对心血管代谢死亡率和发病率的估算，而针对癌症的死亡率和发病率，本研究的估算是基于整个生命周期的风险。
作为 GRADE 方法的补充，该研究通过比较证据体的结果，评估肉类摄入和不良健康结局关系的合理性，来决定我们是否应该因为剂量效应而对证据体升级。指南纳入针对红肉和加工肉类摄入量或饮食模式的队列研究[16,17]分析肉类和健康结局之间因果关系的合理性。如果红肉和加工肉类的确与不良健康结局存在因果关系，那么红肉和未加工肉类的摄入量会比饮食模式有更强的相关性。
为评价与健康相关的偏好和价值观，该指南纳入了针对成年人的定性研究（如访谈或焦点小组访谈）和定量研究（如横断面研究）。小组成员独立筛选文献、提取数据和评估偏倚风险。最后，通过描述性和表格总结研究结果，并使用 GRADE 方法评估证据质量。
2.6 推荐意见形成
在指南委员会会议期间，每一项系统评价的负责人与指南委员会分享每个结局的汇总结果和证据质量，并且委员会主席回答所有必要的问题。在最后一轮的指南委员会会议之前，要求每一位委员会成员完成证据到决策的 GRADE 框架（EtD 框架）的评阅[18]。EtD 框架目的是协助委员会成员基于证据总结表，以一种结构化和透明化的方式形成推荐意见。在此过程中，委员会成员需要考虑减少肉类消耗相关的健康影响、偏好与价值观、成本、可接受性和推荐意见的可行性。在会议上，委员会评价和讨论 EtD 调查的结果，并考虑相关判断对其推荐意见形成的影响。
2.7 其他
本指南重点关注未加工红肉和加工肉摄入相关的重要健康结局，在形成推荐意见时未考虑与红肉类消费相关的动物福利和环境问题。指南委员会考虑仅关注健康结局，是因为环境和动物福利问题很难与健康问题整合，这可能是一个更具社会性的问题而非个人问题；此外，不同人群对该问题的优先度也存在很大分歧。
3 指南推荐意见和证据总结
3.1 未加工红肉推荐意见
指南建议 18 岁及以上的成年人继续维持当前未加工红肉的摄入量（平均每周 2～4 份）（弱推荐，低质量证据）。
证据总结：根据北美和西欧人群每周平均的肉类摄入量（2～4 份/周或 240～480 克/周），指南委员会考虑每周减少 3 份未加工红肉摄入作为计算风险减少的单位[19]。关于有效性和安全性的随机对照试验的系统评价（12 项试验，54 000 名参与者），低至极低质量的证据表明，未加工红肉摄入量的高低对主要心血管代谢性疾病风险以及癌症的死亡率和发生率几乎没有或者没有影响[11]。23 个队列研究包含 140 万名参与者的剂量-效应 Meta 分析结果显示，低到极低质量的证据表明减少未加工红肉摄入可能会轻微降低主要心血管结局（心血管疾病、中风和心肌梗塞）和 2 型糖尿病（每周减少 3 份未加工红肉摄入，每 1 000 人中事件发生率减少 1～6 例）的风险，另外 2 个结局（全因死亡率和心血管疾病死亡率）没有统计学上的显著差异[12]。17 个队列包含 220 万参与者的剂量-效应 Meta 分析结果发现，低质量证据表明减少未加工红肉摄入可能会极小程度上降低整个生命周期的肿瘤死亡率（每周减少 3 份，每 1 000 人中减少 7 例），其他 8 个肿瘤结局（前列腺癌死亡率以及乳腺癌、结肠直肠癌、食道癌、胃癌、胰腺癌、前列腺癌和全肿瘤的发生率）在统计学上无显著差异[9]。与直接针对红肉的研究相似，评估饮食模式的队列研究的 Meta 分析结果对心血管代谢不良结局和癌症结局也提供了不确定的证据。尽管具有统计学差异，但低到极低质量的证据表明，坚持减少红肉或加工肉类的饮食模式与降低 9 种主要的心血管代谢和癌症结局（每 1 000 人减少 1～18 例）的绝对风险相关性极小，其余 21 个结局均无统计学差异[10]。
3.2 加工肉推荐意见
指南建议 18 岁及以上的成年人继续维持当前加工肉的摄入量（平均每周 2～4 份）（弱推荐，低质量证据）。
证据总结：目前，就目标结局而言，以每周摄入一份加工肉为变化梯度，没有随机对照试验显示差异[11]。根据北美和西欧人群每周平均的肉类摄入量（2～4 份/周或 100～200 克/周），指南委员会考虑每周减少 3 份未加工红肉摄入作为计算风险减少的单位[19]。不良心血管代谢结局的队列研究的 Meta 分析显示，低至极低的证据表明，加工肉摄入量的减少与包括全因死亡率、心血管疾病死亡率、卒中、心肌梗塞和 2 型糖尿病在内的主要心血管代谢结局风险的降低的联系非常小（每周减少 3 份摄入，每 1 000 人减少 1～12 例）；其余的 1 个心血管疾病结局无显著统计学差异[12]。不良癌症结局的队列研究表明低至极低的证据表明，加工肉摄入量的减少与整个生命周期的癌症死亡率、前列腺癌死亡率、食道癌和结直肠癌发病率以及乳腺癌发病率的绝对风险降低的关联非常小（每周减少 3 份，每 1 000 人减少 1～8 个事件发生）；其余的 12 种癌症结局（结肠癌、胃癌和胰腺癌的死亡率；全肿瘤、子宫内膜癌、胃癌、肝癌、小肠癌、口腔癌、卵巢癌，胰腺癌和前列腺癌的发病率）中无显著统计学差异[9]。对于评估饮食模式的队列研究显示，尽管有显著统计学差异，低至非常低质量的证据表明，坚持减少红肉或加工肉的饮食模式与降低 9 种主要心血管代谢和癌症结局的绝对风险的关联很小（每 1 000 人减少 1～18 例）[11]。本研究也评价了平均随访 10.8 年的不良心血管代谢事件的风险和生命周期内的不良癌症结局。
3.3 红肉和加工肉摄入与健康结局的因果推断
在未加工红肉、加工肉与不良健康结局的因果推断研究中，指南表明食肉可能不是引起不良健康结局的原因（表 1）。指南推测如果未加工红肉或加工肉是增加不良结局风险的原因，直接针对未加工红肉或加工肉的摄入量研究与肉类作为饮食模式中的一种成分的研究相比，未加工红肉和加工肉类与不良结局之间的相关性会更大。基于纳入研究发现，在评估证据的确定性时，考虑到残留混杂的可能性，本研究没有对剂量-效应关系进行升级。
表1
对红肉、加工肉类、和饮食模式有显著影响证据总结表的因果推断评估
3.4 肉类健康相关的偏好与价值观证据总结
指南评估发现杂食主义者喜欢吃肉，并认为肉类是健康饮食中必不可少的成分。如果没有肉类，杂食者很难做出可口的食物，参与者往往不愿意改变食肉的习惯。“食肉的原因”证据可信度低，以及面对不良的健康结局时，“愿意减少肉类的摄入”的证据可信度低。降级的原因包括偏倚风险（例如，未验证的调查）、不精确（定性研究的参与人数较少）和间接性（未能明确询问对健康的益处是否会促使参与者减少红肉或者加工肉类的摄入）（表 2）[14]。
表2
健康相关的偏好与价值观调查结果[14]
3.5 指南推荐继续食用红肉或加工肉的原因
指南推荐继续食用红肉或者加工肉而不是减少摄入的原因主要包括以下几点：首先红肉或加工肉摄入对健康影响的证据可信度低或极低。其次，每周实际减少 3 份红肉或加工肉摄入，不良健康结局发生的绝对风险降低幅度非常小。如果极小的暴露效应属实，考虑人们对肉食的喜爱，相关风险的减少亦不可能使人们减少肉类的摄入。由于人们对肉类相关偏好与价值观的巨大差异，导致形成了较弱的推荐意见。此外，指南委员会仅关注与肉类相关的健康结果，并未考虑动物福利和环境问题。综上所述，基于目前观察到的研究结果，对继续当前红肉和加工肉的摄入给出弱推荐。
4 该部指南的优势与局限性
该指南的优势：指南基于未加工红肉和加工肉的随机对照试验和观察性研究制作系统评价。针对心血管疾病和癌症等重要结局，以及消费者对于红肉以及加工肉摄入的偏好与价值观形成推荐意见。使用 GRADE 工具，系统评价方法明确指出了潜在证据的不确定性。指南委员会由营养学专家、方法学家、卫生保健从业人员以及公众组成。与此同时，通过对专家小组成员进行财务、知识和个人利益冲突的预筛，并且也充分考虑潜在的竞争利益，以此最大程度地减少利益冲突。然而，该指南也存在一定局限性，包括：目前的推荐意见不考虑动物福利和潜在的环境影响。本指南对认为此类问题具有重要性的人来说，也许会存在相关性受限的问题。基于上述情况，指南委员会采取了个人而非社会观点。考虑更广泛的环境问题的决策者可以合理地考虑与摄入肉类有关的对全球变暖可能有贡献的证据，并在此基础上提出限制肉类消费的政策。
5 该部指南与国内外指南推荐意见不一致的原因
首先，其他指南没有使用 GRADE 方法来评价证据的质量。其中可信度低或者很低的证据也被用来证明肉摄入和健康结局存在因果关系。由于残余混杂的可能性，根据 GRADE 方法，在不存在大效应或重要的剂量反应效应的情况下，观察性研究只提供低或极低质量的证据。因此，指南委员会并不认为摄入肉类会致癌。其次，即使假设存在因果关系，与长期肉类消费相关的绝对不良效应非常小；这在其他指南没有计算，或计算结果没有呈现。第三，其他指南很少或未关注人们吃肉的原因，未考虑到摄入肉类减少对健康益处小且不确定时，其会在多大程度上减少肉类消费。事实上，先前的膳食指南没有关注与价值观和偏好相关的证据，尤其是没有针对这一问题进行系统评价。
6 对我国居民红肉和加工肉摄入的启示
近 30 年来，中国的饮食观念及习惯受西方国家影响，有关未加工红肉和加工肉的消费态度及加工方式都发生了明显的变化[20]。中国营养协会发布的《中国居民膳食指南 2016》[5]总结了 1997～2014 年的系统评价和 Meta 分析，循证提出针对我国肉类食品的摄入指南。该指南建议，适量摄入禽肉与心血管疾病的发病风险无明显关联，同时也指出随着我国的肉类摄入量逐年增高，尤其畜禽肉（主要指猪肉）摄入过高，会增加男性全因死亡率、结直肠癌和 2 型糖尿病的发生率。该指南建议：吃畜肉应选择瘦肉，推荐每周禽畜肉摄入量为 280～525 g，应减少食用烟熏和腌制肉类等加工肉类，减少胃癌和食道癌发生风险。该推荐与 NutriRECS 建议的维持当前未加工红肉摄入量（240～480 g/周）和加工肉摄入量（100～200 g/周）是相符的。
目前国内多项研究表明，红肉和加工肉的摄入会影响成人的全因死亡和心血管结局。一项纳入 134 000 例上海人群的队列研究表明肉类红肉的摄入会增加男性的全因死亡率［HR=1.18，95%CI（1.02，1.35）］，但是对女性的影响不明显［HR=0.92，95%CI（0.82，1.03）］。且红肉的摄入与缺血性心脏病死亡率［HR=1.41，95%CI（1.05，1.89）］以及出血性中风的死亡率［HR=0.62，95%CI（0.45，0.87）］均相关，红肉摄入量和死亡率之间的关系仍需进一步研究证实[21]。研究表明，以大量食用牛肉、水果、鸡蛋、家禽和海鲜为特征的西方饮食模式与中风风险升高有关［OR=2.36，95%CI（1.82，3.06）］[22]。2017 年一项纳入 461 211 个参与者的队列研究显示，红肉作为二型糖尿病发生的危险因素之一，日常减少红肉的摄入能够降低二型糖尿病的发生率［HR=0.87，95%CI（0.83，0.92）］[23]。NutriRECS 指南系列系统评价的结果与上述中国人群队列的结果相似，虽然红肉的摄入会增加全因死亡、心血管疾病和糖尿病等疾病的发病风险，然而其绝对风险值较小。因此，在基于系统评级的基础上，该指南的推荐意见仍可适用于中国群众。
NutriRECS 指南主要考虑了人群偏好与价值观，但通过检索，我们尚未发现针对中国人群的肉类摄入相关的偏好与价值观的研究。但有研究指出，近年来中国人群对肉制品的摄入逐年增加[24]，且针对中国现有的饮食模式分析，肉类摄入仍是中国人群饮食中不可或缺的部分，且肉食习惯可能难以改变[25,26]，这与 NutriRECS 指南中大众偏好与价值观的系统评价结果基本相似。综合红肉和加工肉摄入对中国人群健康结局的影响，以及中国人群对摄入红肉和加工肉可能的偏好与价值观，NutriRECS 制订的该部指南可能也适用于中国人群；然而仍需通过规范制订的中国人群红肉和加工肉摄入指南加以验证。
声明：本团队所有成员均未收到任何来自企业、肉制品公司等非政府基金的资助，Bradley C. Johnston 和 Dena Zeraatkar 为原指南的发起者和起草者，葛龙为该部指南制订组织 NutriRECS 成员。
1 指南制订背景
红肉指红色肌肉纤维比白色肌肉纤维多的动物肉，如猪肉、牛肉和羊肉等。加工肉制品指经过腌制、风干、发酵、熏制或其他为增加香味或改善保存而处理过的肉类。目前国内、外各大组织均推荐消费者控制红肉和加工肉类的摄入。例如：2015～2020 年美国膳食指南推荐将红肉（包括加工肉类）的摄入量控制在每周 1 份左右[1]；英国膳食指南推荐将红肉和加工肉的摄入量控制在每天 70 克左右[2]；世界癌症研究基金/美国癌症研究所推荐将红肉摄入量控制在适度中等量，并尽可能少食加工肉类[3]；世界卫生组织国际癌症研究机构将红肉列为 2A 类致癌物，火腿、培根等加工肉为 1 类致癌物[4]；中国营养学会 2016 年发布的《中国居民膳食指南（2016）》推荐每周吃鱼 280～525 g，畜禽肉 280～525 g，少吃肥肉、烟熏和腌制肉食品[5]。
然而，这些推荐意见主要是基于具有高度混杂偏倚的观察性研究，因此在建立因果推断方面存在局限性，同时这些推荐意见没有报告任何可能的绝对效应量[6]。此外，制订指南的组织没有对证据进行严格的系统评价，在利益冲突管理方面存在局限性，也没有明确地描述人群的偏好和价值观，故指南制订的可靠性和质量存疑。
2019 年 10 月，国际营养推荐意见制订组织—NutriRECS 制订了《NutriRECS 饮食指南：未加工红肉和加工肉类的摄入》指南，并在Annals of Internal Medicine上公开发表[6]。本文拟对该指南制订的方法、推荐的内容及证据基础进行解读，以期为我国居民红肉和加工肉摄入决策作参考，为我国营养领域实践指南的制订提供借鉴。
2 指南制订方法
2.1 NutriRECS 简介
NutriRECS 工作组旨在制订高质量、可靠的营养指南推荐意见。制订组织包含临床医生、营养学家、公共卫生专家、系统评价方法学家及指南方法学家，该组织纳入的专家在制订指南时明确声明不受机构约束且无任何利益冲突。不仅如此，该组织在制订指南的过程中也充分考虑到患者或群体的偏好与价值观[7]。该部未加工红肉和加工肉类摄入指南的制订严格遵循 NutriRECS 指南制订过程[8]和 GRADE 方法[9]，通过制作高质量系统评价以支持推荐意见的形成。
2.2 指南的目标人群
该指南的目标人群是将加工肉或未加工红肉作为饮食构成部分的个人。委员会从个人决策角度出发制订推荐意见。
2.3 指南小组建立
该指南包含 3 个指南制订小组，分别为：① NutriRECS 核心领导小组，主要负责该项目的指导和协调，起草研究问题、指南计划书和全文；② 指南委员会，主要来自于高收入国家（加拿大、英国、德国、新西兰、波兰、西班牙和美国），包含了卫生研究方法学家、营养流行病学家、营养师、基础和转化研究专家、家庭医生、内科学专家和 3 名非医学领域的成员；③ 证据评价小组，起草系统评价计划书，完成文献检索、文献筛选、数据提取、统计分析，并对结果进行总结。
2.4 临床问题和重要结局的确立
首次指南委员会会议之前，由方法学编辑和委员会主席联系委员会成员，发送拟定的研究问题，收集并整合反馈意见。在会议时，委员会成员讨论指南的范围，并对研究问题和相关亚组达成统一。本部指南关注食用未加工红肉和加工肉相关的潜在危害、利益和健康相关的偏好与价值观。主要问题包括：① 针对成年人群，未加工红肉或加工肉摄入量的高低对社区人群重要健康结局风险的影响；② 红肉和加工肉健康相关的偏好和价值观。
指南委员会考虑的“最重要结局”包括全因死亡、主要的心血管代谢疾病结局（心血管死亡、中风、心肌梗死和糖尿病）、肿瘤发病率和死亡率（胃肠道、前列腺和妇科肿瘤）、生活质量及改变未加工红肉或加工肉类消费的意愿。“重要结局”包括替代指标（体重、体重指数、血脂、血压、血红蛋白、贫血）和食用未加工红肉和加工肉的原因。
2.5 系统评价方法
在文献情报学专家指导下，检索主要的医学数据库，纳入所有未加工红肉和加工肉的危害、利益和健康相关偏好与价值观的研究。检索时间均从建库截止至 2018 年 7 月，PubMed 检索时间截至到 2019 年 4 月，无语言或发表时间的限制。系统评价均报告了详细的文献筛选方法、数据提取、偏倚风险评估和数据分析情况[10-14]。
针对危害和有效性，指南纳入随机对照试验和样本量≥1 000 例的队列研究，研究时长均≥6 个月。研究评估了不同的未加工红肉和加工肉（如：食用量、每周的次数、或每天的克数）。排除孕妇、癌症患者或除心血管代谢疾病以外的慢性疾病患者超过 20% 的研究。
指南委员会认为，基于北美和西欧平均每周摄入 2～4 份肉类，每周减少 3 份肉类的摄入是减少肉类消耗的可靠方法（例如，从 7 份减少到 4 份，或从 4 份减少到 1 份）。因此，该项目旨在关注每周减少 3 份未加工红肉和加工肉与潜在风险降低的证据。
针对每个 PICO（人群、干预、对照和结果）问题，采用 GRADEpro 软件制作证据总结表。证据体的可信度（或质量）采用 GRADE 方法进行评估[15]。对于当前肉类消费水平的风险估计，使用了 Emerging Risk Factors Collaboration 研究对心血管代谢疾病结局的人群估计值和 GLOBOCAN 对癌症预后的人群估计值。在此基础上，以平均 10.8 年的随访时间为基础，对心血管代谢死亡率和发病率的估算，而针对癌症的死亡率和发病率，本研究的估算是基于整个生命周期的风险。
作为 GRADE 方法的补充，该研究通过比较证据体的结果，评估肉类摄入和不良健康结局关系的合理性，来决定我们是否应该因为剂量效应而对证据体升级。指南纳入针对红肉和加工肉类摄入量或饮食模式的队列研究[16,17]分析肉类和健康结局之间因果关系的合理性。如果红肉和加工肉类的确与不良健康结局存在因果关系，那么红肉和未加工肉类的摄入量会比饮食模式有更强的相关性。
为评价与健康相关的偏好和价值观，该指南纳入了针对成年人的定性研究（如访谈或焦点小组访谈）和定量研究（如横断面研究）。小组成员独立筛选文献、提取数据和评估偏倚风险。最后，通过描述性和表格总结研究结果，并使用 GRADE 方法评估证据质量。
2.6 推荐意见形成
在指南委员会会议期间，每一项系统评价的负责人与指南委员会分享每个结局的汇总结果和证据质量，并且委员会主席回答所有必要的问题。在最后一轮的指南委员会会议之前，要求每一位委员会成员完成证据到决策的 GRADE 框架（EtD 框架）的评阅[18]。EtD 框架目的是协助委员会成员基于证据总结表，以一种结构化和透明化的方式形成推荐意见。在此过程中，委员会成员需要考虑减少肉类消耗相关的健康影响、偏好与价值观、成本、可接受性和推荐意见的可行性。在会议上，委员会评价和讨论 EtD 调查的结果，并考虑相关判断对其推荐意见形成的影响。
2.7 其他
本指南重点关注未加工红肉和加工肉摄入相关的重要健康结局，在形成推荐意见时未考虑与红肉类消费相关的动物福利和环境问题。指南委员会考虑仅关注健康结局，是因为环境和动物福利问题很难与健康问题整合，这可能是一个更具社会性的问题而非个人问题；此外，不同人群对该问题的优先度也存在很大分歧。
3 指南推荐意见和证据总结
3.1 未加工红肉推荐意见
指南建议 18 岁及以上的成年人继续维持当前未加工红肉的摄入量（平均每周 2～4 份）（弱推荐，低质量证据）。
证据总结：根据北美和西欧人群每周平均的肉类摄入量（2～4 份/周或 240～480 克/周），指南委员会考虑每周减少 3 份未加工红肉摄入作为计算风险减少的单位[19]。关于有效性和安全性的随机对照试验的系统评价（12 项试验，54 000 名参与者），低至极低质量的证据表明，未加工红肉摄入量的高低对主要心血管代谢性疾病风险以及癌症的死亡率和发生率几乎没有或者没有影响[11]。23 个队列研究包含 140 万名参与者的剂量-效应 Meta 分析结果显示，低到极低质量的证据表明减少未加工红肉摄入可能会轻微降低主要心血管结局（心血管疾病、中风和心肌梗塞）和 2 型糖尿病（每周减少 3 份未加工红肉摄入，每 1 000 人中事件发生率减少 1～6 例）的风险，另外 2 个结局（全因死亡率和心血管疾病死亡率）没有统计学上的显著差异[12]。17 个队列包含 220 万参与者的剂量-效应 Meta 分析结果发现，低质量证据表明减少未加工红肉摄入可能会极小程度上降低整个生命周期的肿瘤死亡率（每周减少 3 份，每 1 000 人中减少 7 例），其他 8 个肿瘤结局（前列腺癌死亡率以及乳腺癌、结肠直肠癌、食道癌、胃癌、胰腺癌、前列腺癌和全肿瘤的发生率）在统计学上无显著差异[9]。与直接针对红肉的研究相似，评估饮食模式的队列研究的 Meta 分析结果对心血管代谢不良结局和癌症结局也提供了不确定的证据。尽管具有统计学差异，但低到极低质量的证据表明，坚持减少红肉或加工肉类的饮食模式与降低 9 种主要的心血管代谢和癌症结局（每 1 000 人减少 1～18 例）的绝对风险相关性极小，其余 21 个结局均无统计学差异[10]。
3.2 加工肉推荐意见
指南建议 18 岁及以上的成年人继续维持当前加工肉的摄入量（平均每周 2～4 份）（弱推荐，低质量证据）。
证据总结：目前，就目标结局而言，以每周摄入一份加工肉为变化梯度，没有随机对照试验显示差异[11]。根据北美和西欧人群每周平均的肉类摄入量（2～4 份/周或 100～200 克/周），指南委员会考虑每周减少 3 份未加工红肉摄入作为计算风险减少的单位[19]。不良心血管代谢结局的队列研究的 Meta 分析显示，低至极低的证据表明，加工肉摄入量的减少与包括全因死亡率、心血管疾病死亡率、卒中、心肌梗塞和 2 型糖尿病在内的主要心血管代谢结局风险的降低的联系非常小（每周减少 3 份摄入，每 1 000 人减少 1～12 例）；其余的 1 个心血管疾病结局无显著统计学差异[12]。不良癌症结局的队列研究表明低至极低的证据表明，加工肉摄入量的减少与整个生命周期的癌症死亡率、前列腺癌死亡率、食道癌和结直肠癌发病率以及乳腺癌发病率的绝对风险降低的关联非常小（每周减少 3 份，每 1 000 人减少 1～8 个事件发生）；其余的 12 种癌症结局（结肠癌、胃癌和胰腺癌的死亡率；全肿瘤、子宫内膜癌、胃癌、肝癌、小肠癌、口腔癌、卵巢癌，胰腺癌和前列腺癌的发病率）中无显著统计学差异[9]。对于评估饮食模式的队列研究显示，尽管有显著统计学差异，低至非常低质量的证据表明，坚持减少红肉或加工肉的饮食模式与降低 9 种主要心血管代谢和癌症结局的绝对风险的关联很小（每 1 000 人减少 1～18 例）[11]。本研究也评价了平均随访 10.8 年的不良心血管代谢事件的风险和生命周期内的不良癌症结局。
3.3 红肉和加工肉摄入与健康结局的因果推断
在未加工红肉、加工肉与不良健康结局的因果推断研究中，指南表明食肉可能不是引起不良健康结局的原因（表 1）。指南推测如果未加工红肉或加工肉是增加不良结局风险的原因，直接针对未加工红肉或加工肉的摄入量研究与肉类作为饮食模式中的一种成分的研究相比，未加工红肉和加工肉类与不良结局之间的相关性会更大。基于纳入研究发现，在评估证据的确定性时，考虑到残留混杂的可能性，本研究没有对剂量-效应关系进行升级。
表1
对红肉、加工肉类、和饮食模式有显著影响证据总结表的因果推断评估
3.4 肉类健康相关的偏好与价值观证据总结
指南评估发现杂食主义者喜欢吃肉，并认为肉类是健康饮食中必不可少的成分。如果没有肉类，杂食者很难做出可口的食物，参与者往往不愿意改变食肉的习惯。“食肉的原因”证据可信度低，以及面对不良的健康结局时，“愿意减少肉类的摄入”的证据可信度低。降级的原因包括偏倚风险（例如，未验证的调查）、不精确（定性研究的参与人数较少）和间接性（未能明确询问对健康的益处是否会促使参与者减少红肉或者加工肉类的摄入）（表 2）[14]。
表2
健康相关的偏好与价值观调查结果[14]
3.5 指南推荐继续食用红肉或加工肉的原因
指南推荐继续食用红肉或者加工肉而不是减少摄入的原因主要包括以下几点：首先红肉或加工肉摄入对健康影响的证据可信度低或极低。其次，每周实际减少 3 份红肉或加工肉摄入，不良健康结局发生的绝对风险降低幅度非常小。如果极小的暴露效应属实，考虑人们对肉食的喜爱，相关风险的减少亦不可能使人们减少肉类的摄入。由于人们对肉类相关偏好与价值观的巨大差异，导致形成了较弱的推荐意见。此外，指南委员会仅关注与肉类相关的健康结果，并未考虑动物福利和环境问题。综上所述，基于目前观察到的研究结果，对继续当前红肉和加工肉的摄入给出弱推荐。
4 该部指南的优势与局限性
该指南的优势：指南基于未加工红肉和加工肉的随机对照试验和观察性研究制作系统评价。针对心血管疾病和癌症等重要结局，以及消费者对于红肉以及加工肉摄入的偏好与价值观形成推荐意见。使用 GRADE 工具，系统评价方法明确指出了潜在证据的不确定性。指南委员会由营养学专家、方法学家、卫生保健从业人员以及公众组成。与此同时，通过对专家小组成员进行财务、知识和个人利益冲突的预筛，并且也充分考虑潜在的竞争利益，以此最大程度地减少利益冲突。然而，该指南也存在一定局限性，包括：目前的推荐意见不考虑动物福利和潜在的环境影响。本指南对认为此类问题具有重要性的人来说，也许会存在相关性受限的问题。基于上述情况，指南委员会采取了个人而非社会观点。考虑更广泛的环境问题的决策者可以合理地考虑与摄入肉类有关的对全球变暖可能有贡献的证据，并在此基础上提出限制肉类消费的政策。
5 该部指南与国内外指南推荐意见不一致的原因
首先，其他指南没有使用 GRADE 方法来评价证据的质量。其中可信度低或者很低的证据也被用来证明肉摄入和健康结局存在因果关系。由于残余混杂的可能性，根据 GRADE 方法，在不存在大效应或重要的剂量反应效应的情况下，观察性研究只提供低或极低质量的证据。因此，指南委员会并不认为摄入肉类会致癌。其次，即使假设存在因果关系，与长期肉类消费相关的绝对不良效应非常小；这在其他指南没有计算，或计算结果没有呈现。第三，其他指南很少或未关注人们吃肉的原因，未考虑到摄入肉类减少对健康益处小且不确定时，其会在多大程度上减少肉类消费。事实上，先前的膳食指南没有关注与价值观和偏好相关的证据，尤其是没有针对这一问题进行系统评价。
6 对我国居民红肉和加工肉摄入的启示
近 30 年来，中国的饮食观念及习惯受西方国家影响，有关未加工红肉和加工肉的消费态度及加工方式都发生了明显的变化[20]。中国营养协会发布的《中国居民膳食指南 2016》[5]总结了 1997～2014 年的系统评价和 Meta 分析，循证提出针对我国肉类食品的摄入指南。该指南建议，适量摄入禽肉与心血管疾病的发病风险无明显关联，同时也指出随着我国的肉类摄入量逐年增高，尤其畜禽肉（主要指猪肉）摄入过高，会增加男性全因死亡率、结直肠癌和 2 型糖尿病的发生率。该指南建议：吃畜肉应选择瘦肉，推荐每周禽畜肉摄入量为 280～525 g，应减少食用烟熏和腌制肉类等加工肉类，减少胃癌和食道癌发生风险。该推荐与 NutriRECS 建议的维持当前未加工红肉摄入量（240～480 g/周）和加工肉摄入量（100～200 g/周）是相符的。
目前国内多项研究表明，红肉和加工肉的摄入会影响成人的全因死亡和心血管结局。一项纳入 134 000 例上海人群的队列研究表明肉类红肉的摄入会增加男性的全因死亡率［HR=1.18，95%CI（1.02，1.35）］，但是对女性的影响不明显［HR=0.92，95%CI（0.82，1.03）］。且红肉的摄入与缺血性心脏病死亡率［HR=1.41，95%CI（1.05，1.89）］以及出血性中风的死亡率［HR=0.62，95%CI（0.45，0.87）］均相关，红肉摄入量和死亡率之间的关系仍需进一步研究证实[21]。研究表明，以大量食用牛肉、水果、鸡蛋、家禽和海鲜为特征的西方饮食模式与中风风险升高有关［OR=2.36，95%CI（1.82，3.06）］[22]。2017 年一项纳入 461 211 个参与者的队列研究显示，红肉作为二型糖尿病发生的危险因素之一，日常减少红肉的摄入能够降低二型糖尿病的发生率［HR=0.87，95%CI（0.83，0.92）］[23]。NutriRECS 指南系列系统评价的结果与上述中国人群队列的结果相似，虽然红肉的摄入会增加全因死亡、心血管疾病和糖尿病等疾病的发病风险，然而其绝对风险值较小。因此，在基于系统评级的基础上，该指南的推荐意见仍可适用于中国群众。
NutriRECS 指南主要考虑了人群偏好与价值观，但通过检索，我们尚未发现针对中国人群的肉类摄入相关的偏好与价值观的研究。但有研究指出，近年来中国人群对肉制品的摄入逐年增加[24]，且针对中国现有的饮食模式分析，肉类摄入仍是中国人群饮食中不可或缺的部分，且肉食习惯可能难以改变[25,26]，这与 NutriRECS 指南中大众偏好与价值观的系统评价结果基本相似。综合红肉和加工肉摄入对中国人群健康结局的影响，以及中国人群对摄入红肉和加工肉可能的偏好与价值观，NutriRECS 制订的该部指南可能也适用于中国人群；然而仍需通过规范制订的中国人群红肉和加工肉摄入指南加以验证。
声明：本团队所有成员均未收到任何来自企业、肉制品公司等非政府基金的资助，Bradley C. Johnston 和 Dena Zeraatkar 为原指南的发起者和起草者，葛龙为该部指南制订组织 NutriRECS 成员。
