多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一种以高雄激素、高黄体生成激素和高卵泡刺激素水平为主要特征的生殖内分泌代谢疾病。临床以持续无排卵、月经失调、不孕和多囊样卵巢为主要表现，其病理核心是卵泡发育障碍。目前，该病在全球女性中的发生率为 5%～22%[1]，且全世界不育夫妻中 PCOS 导致的不孕约占 90%[2, 3]。
目前，关于 PCOS 不孕症的病因病机尚不明确。大多数研究者认为可能与下丘脑-垂体-卵巢轴（hypothalamic-pituitary-ovarian axis，HPO）功能失调、遗传、环境因素、体质肥胖、胰岛素抵抗、精神心理等因素密切相关。对于 PCOS 不孕症的治疗，现临床以促排卵、纠正代谢障碍及改善症状等为主。但部分患者疗效不佳，且长期用药易导致肥胖、卵泡过度刺激综合征、低受孕、高流产、抑郁等一系列不良反应。因此，寻求积极有效安全的早期临床干预，提高妊娠率是临床研究的重点。
近年来，针灸作为一种外源性的非药物疗法，因其疗效明确、操作简便，深受研究者关注。已有研究证实针灸能促进 HPO 轴功能正常化以及顺利排卵[4]，改善子宫内膜收容性[5]。但目前研究报道针灸治疗 PCOS 不孕症的疗效不一，临床疗效和安全性尚不明确。因此，本研究系统评价针灸治疗 PCOS 不孕症的有效性和安全性，以期为临床决策提供依据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究对象
明确诊断为 PCOS 不孕症的患者，年龄 20～40 岁，病例来源不限。西医诊断标准：参照 2003 年鹿特丹会议推荐标准、《妇产科学》诊断标准或欧洲生殖协会诊断标准；中医诊断标准：《中药新药临床研究指导原则》或《中医妇科学》诊断标准。
1.1.3 干预措施
试验组：采取单纯的针灸（普通针刺、电针、穴位埋线、穴位注射、灸法）或针灸联合其它治疗方式；对照组：选用安慰剂（包括假针刺）或常规药物。
1.1.4 结局指标
① 主要结局指标：妊娠率，受试者在排卵 15 天后，月经仍未来潮，即自测尿人绒毛促性腺激素（human choionic gonadotophin，HCG）试纸，如结果呈阳性，进一步检查血清 HCG、孕酮（progesterone，P）以确认是否怀孕；② 次要结局指标：排卵率或周期排卵率；各激素水平或比值，包括：促卵泡生成激素（follicle-stimulating hormone，FSH）、促黄体生成素（luteinising hormone，LH）、LH/FSH 和睾酮（testosterone，T）；不良反应发生率。
1.1.5 排除标准
① 重复发表的文献；② 数据错误或无法获取数据；③ 合并心血管疾病等严重原发性疾病；④ 伴其他不孕症相关因素，如生殖器官器质性病变。
1.2 文献检索策略
计算机检索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CNKI、WanFang Data、CBM 和 VIP 数据库，搜集针灸治疗 PCOS 不孕症的 RCT，检索时限均为建库至 2020 年 1 月 5 日。检索采用主题词与自由词相结合的方式进行，并根据各数据库特点进行调整。同时检索纳入研究的参考文献，以补充获取相关文献。中文检索词包括：多囊卵巢综合征、不孕症、PCOS、针灸、针刺、电针、耳针、穴位注射等；英文检索词包括：polycystic ovarian syndrome、PCOS、infertility、acupuncture、electro acupuncture、acupoint injection、moxibustion 等。以 PubMed 为例，其具体检索策略见框 1。
1.3 文献筛选与资料提取
由 2 名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对。如有分歧，则通过讨论或与第三方协商解决。文献筛选时首先阅读文题，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读摘要和全文以确定是否纳入。如有需要，通过邮件、电话联系原始研究作者获取未确定但对本研究非常重要的信息。资料提取内容包括：① 纳入研究的基本信息：研究题目、第一作者、发表杂志等；② 研究对象的基线特征和干预措施；③ 偏倚风险评价的关键要素；④ 所关注的结局指标和结果测量数据。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
由 2 名研究者独立评价纳入研究的偏倚风险，并交叉核对结果。偏倚风险评价采用 Cochrane 手册 5.1.0 推荐的 RCT 偏倚风险评估工具[6]。
1.5 统计分析
采用 RevMan 5.3 软件进行 Meta 分析。计量资料采用标准均数差（standardized mean difference，SMD）为效应分析统计量，二分类变量采用相对危险度（relative risk，RR）为效应分析统计量，各效应量均提供其 95%CI。纳入研究结果间的异质性采用 χ2 检验进行分析（检验水准为 α=0.1），同时结合 I2 定量判断异质性大小。若各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行 Meta 分析；若各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行 Meta 分析。Meta 分析的水准设为 α=0.05。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或只行描述性分析。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
初检共获得相关文献 1 794 篇，经逐层筛选，最终纳入 28 个 RCT[7-34]，文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
*所检索的数据库及检出文献数具体如下：PubMed（
2.2 纳入研究的基本特征
见表 1。
表1
纳入研究的基本特征
2.3 纳入研究的偏倚风险评价结果
见表 2。
表2
纳入研究的偏倚风险评价结果
2.4 Meta 分析结果
2.4.1 妊娠率
2.4.1.1 针灸+中药 vs. 中药
共纳入 3 个 RCT[7-9]，包括 249 例患者。固定效应模型 Meta 分析结果显示，两组差异无统计学意义［RR=1.36，95%CI（0.93，1.99），P=0.11］。
2.4.1.2 针灸+西药 vs. 西药
共纳入 14 个 RCT[10-12, 14-23, 25]，包括 1 071 例患者。固定效应模型 Meta 分析结果显示，针灸+西药可提高患者妊娠率［RR=1.75，95%CI（1.50，2.03），P<0.000 01］。
2.4.1.3 针灸 vs. 西药
共纳入 8 个 RCT[26, 27, 29-34]，包括 580 例患者。固定效应模型 Meta 分析结果显示，针灸可提高患者妊娠率［RR=1.80，95%CI（1.45，2.23），P<0.000 01］。
2.4.2 排卵率
2.4.2.1 针灸+中药 vs. 中药
共纳入 2 个 RCT[7, 8]，包括 126 例患者。固定效应模型 Meta 分析结果显示，针灸+中药可提高排卵率［RR=1.65，95%CI（1.26，2.16），P=0.000 2］。
2.4.2.2 针灸+西药 vs. 西药
共纳入 8 个 RCT[10-12, 14, 17, 18, 23, 24]，包括 627 例患者。固定效应模型 Meta 分析结果显示，针灸+西药可提高排卵率［RR=1.29，95%CI（1.18，1.41），P<0.000 01］。
2.4.2.3 针灸 vs. 西药
共纳入 4 个 RCT[26, 28, 32, 33]，包括 332 例患者。固定效应模型 Meta 分析结果显示，针灸可提高排卵率［RR=1.33，95%CI（1.15，1.54），P=0.000 1］。
2.4.3 周期排卵率
2.4.3.1 针灸+中药 vs. 中药
共纳入 1 个 RCT[9]，包括 63 例患者，结果显示针灸+中药可提高患者周期排卵率。
2.4.3.2 针灸+西药 vs. 西药
共纳入 4 个 RCT[15, 16, 21, 22]，包括 258 例患者。固定效应模型 Meta 分析结果显示，针灸+西药可提高患者周期排卵率［RR=1.47，95%CI（1.32，1.64），P<0.000 01］（表 3）。
表3
针灸治疗 PCOS 不孕患者的 Meta 分析结果
2.4.4 FSH
2.4.4.1 针灸+中药 vs. 中药
共纳入 3 个 RCT[7-9]，包括 249 例患者。固定效应模型 Meta 分析结果显示，针灸+中药可降低 FSH［SMD=−0.28，95%CI（−0.53，−0.03），P=0.03］（表 3）。
2.4.4.2 针灸+西药 vs. 西药
共纳入 7 个 RCT[11, 12, 14, 15, 19, 21, 24]，包括 571 例患者。随机效应模型 Meta 分析结果显示，两组差异无统计学意义［SMD=0.31，95%CI（0.00，0.61），P=0.05］（表 3）。
2.4.4.3 针灸 vs. 西药
共纳入 4 个 RCT[26, 28, 30, 33]，包括 332 例患者。随机效应模型 Meta 分析结果显示，两组差异无统计学意义［SMD=−0.27，95%CI（−0.91，0.37），P=0.40］（表 3）。
2.4.5 LH
2.4.5.1 针灸+中药 vs. 中药
共纳入 3 个 RCT[7-9]，包括 249 例患者。随机效应模型 Meta 分析结果显示，两组差异无统计学意义［SMD=−0.42，95%CI(−0.91，0.06)，P=0.08］（表 3）。
2.4.5.2 针灸+西药 vs. 西药
共纳入 7 个 RCT[11, 12, 14, 15, 19, 21, 24]，包括 571 例患者。随机效应模型 Meta 分析结果显示，针灸+西药可降低 LH［SMD=−1.09，95%CI（−1.64，−0.53），P=0.000 1］（表 3）。
2.4.5.3 针灸 vs. 西药
纳入 5 个 RCT[26, 28, 30, 32, 33]，包括 392 例患者。随机效应模型 Meta 分析结果显示，针灸可降低 LH［SMD=−0.62，95%CI（−0.96，−0.28），P=0.000 4］（表 3）。
2.4.6 LH/FSH
2.4.6.1 针灸+西药 vs. 西药
共纳入 3 个 RCT[13-15]，包括 220 例患者。随机效应模型 Meta 分析结果显示，针灸+西药可降低 LH/FSH［SMD=−1.30，95%CI（−2.35，−0.25），P=0.02］（表 3）。
2.4.6.2 针灸 vs. 西药
共纳入 2 个 RCT[30, 34]，包括 120 例患者。固定效应模型 Meta 分析结果显示，针灸可降低 LH/FSH［SMD=−0.65，95%CI（−1.02，−0.29），P=0.000 5］。
2.4.7 T
2.4.7.1 针灸+中药 vs. 中药
共纳入 3 个 RCT[7-9]，包括 249 例患者。固定效应模型 Meta 分析结果显示，两组差异无统计学意义［SMD=−0.25，95%CI（−0.50，0.00），P=0.05］（表 3）。
2.4.7.2 针灸+西药 vs. 西药
共纳入 8 个 RCT[12-15, 17, 19, 20, 24]，包括 555 例患者。随机效应模型 Meta 分析结果显示，针灸+西药可降低 T［SMD=−1.13，95%CI（−1.59，−0.66），P<0.000 01］（表 3）。
2.4.7.3 针灸 vs. 西药
共纳入 4 个 RCT[26, 30, 32, 34]，包括 240 例患者。随机效应模型 Meta 分析结果显示，两组差异无统计学意义［SMD=−1.00，95%CI（−2.13，−0.14），P=0.09］（表 3）。
2.4.8 总不良反应发生率
共纳入 12 个 RCT[7, 9, 10, 14, 15, 17, 19, 23, 24, 26, 28, 29]，包括 899 例患者。固定效应模型 Meta 分析结果显示，针灸治疗 PCOS 不孕症的总不良反应发生率更低［RR=0.52，95%CI（0.29，0.96），P=0.04］（表 3）。
2.5 敏感性分析
采用逐一剔除单个研究的方法进行敏感性分析，剔除后合并结果无显著改变，提示 Meta 分析结果较稳定。
3 讨论
PCOS 是一种以生殖功能障碍与代谢异常为主要特征的内分泌疾病，常见于青春期女性和育龄妇女，是导致不孕的主要原因之一[35]。针灸对 HPO 轴的分泌功能具有良性的调节作用[36]，通过调节阿片肽水平，影响下丘脑促性腺激素释放激素，促进垂体黄体生成素和促卵泡激素分泌，促进 HPO 轴功能正常化以及顺利排卵。同时可改善子宫和卵巢局部的供血，提高子宫内膜容受性，缓解焦虑、抑郁等不良中枢精神状态等[37]。虽然既往已发表 2 篇相关系统评价，但其中 1 篇[38]纳入研究数量少，方法学质量很低，且结局指标较为单一。另 1 篇[39]纳入研究均为中药+针灸 vs. 西药，不能单独证明针灸治疗的有效性。本研究系统评价了针灸单用、针灸+中药、针灸+西药治疗 PCOS 不孕症的疗效，结果发现针灸 vs. 西药或针灸+西药 vs. 西药均可提高患者妊娠率和排卵率，敏感性分析提示合并结果较稳定。本研究还分析了针灸对计数水平的影响，结果发现针灸或针灸+西药可降低 LH，针灸+西药可明显降低 T 值，但因异质性较大，对待此结果应谨慎。
本研究的局限性：①纳入研究干预措施如联合用药种类、针灸形式、穴位选择、治疗频率、疗程及疗效评定标准等差异较大，受研究数量限制无法进行进一步行亚组分析，影响结果的准确性；② 纳入研究大多未进行分配隐藏和盲法，可能导致选择、实施等偏倚；③纳入研究样本量较少，大多未明确随访时间或随访时间较短，缺乏对妊娠结局、胎数和活胎等后期指标的评价。长期效果不明。
综上所述，现有证据表明，针灸单用或与西药联用治疗 PCOS 不孕症可明显提高妊娠率、排卵率及改善激素水平。受纳入研究数量和质量的限制，上述结论尚待更多高质量研究予以验证。
多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一种以高雄激素、高黄体生成激素和高卵泡刺激素水平为主要特征的生殖内分泌代谢疾病。临床以持续无排卵、月经失调、不孕和多囊样卵巢为主要表现，其病理核心是卵泡发育障碍。目前，该病在全球女性中的发生率为 5%～22%[1]，且全世界不育夫妻中 PCOS 导致的不孕约占 90%[2, 3]。
目前，关于 PCOS 不孕症的病因病机尚不明确。大多数研究者认为可能与下丘脑-垂体-卵巢轴（hypothalamic-pituitary-ovarian axis，HPO）功能失调、遗传、环境因素、体质肥胖、胰岛素抵抗、精神心理等因素密切相关。对于 PCOS 不孕症的治疗，现临床以促排卵、纠正代谢障碍及改善症状等为主。但部分患者疗效不佳，且长期用药易导致肥胖、卵泡过度刺激综合征、低受孕、高流产、抑郁等一系列不良反应。因此，寻求积极有效安全的早期临床干预，提高妊娠率是临床研究的重点。
近年来，针灸作为一种外源性的非药物疗法，因其疗效明确、操作简便，深受研究者关注。已有研究证实针灸能促进 HPO 轴功能正常化以及顺利排卵[4]，改善子宫内膜收容性[5]。但目前研究报道针灸治疗 PCOS 不孕症的疗效不一，临床疗效和安全性尚不明确。因此，本研究系统评价针灸治疗 PCOS 不孕症的有效性和安全性，以期为临床决策提供依据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究对象
明确诊断为 PCOS 不孕症的患者，年龄 20～40 岁，病例来源不限。西医诊断标准：参照 2003 年鹿特丹会议推荐标准、《妇产科学》诊断标准或欧洲生殖协会诊断标准；中医诊断标准：《中药新药临床研究指导原则》或《中医妇科学》诊断标准。
1.1.3 干预措施
试验组：采取单纯的针灸（普通针刺、电针、穴位埋线、穴位注射、灸法）或针灸联合其它治疗方式；对照组：选用安慰剂（包括假针刺）或常规药物。
1.1.4 结局指标
① 主要结局指标：妊娠率，受试者在排卵 15 天后，月经仍未来潮，即自测尿人绒毛促性腺激素（human choionic gonadotophin，HCG）试纸，如结果呈阳性，进一步检查血清 HCG、孕酮（progesterone，P）以确认是否怀孕；② 次要结局指标：排卵率或周期排卵率；各激素水平或比值，包括：促卵泡生成激素（follicle-stimulating hormone，FSH）、促黄体生成素（luteinising hormone，LH）、LH/FSH 和睾酮（testosterone，T）；不良反应发生率。
1.1.5 排除标准
① 重复发表的文献；② 数据错误或无法获取数据；③ 合并心血管疾病等严重原发性疾病；④ 伴其他不孕症相关因素，如生殖器官器质性病变。
1.2 文献检索策略
计算机检索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CNKI、WanFang Data、CBM 和 VIP 数据库，搜集针灸治疗 PCOS 不孕症的 RCT，检索时限均为建库至 2020 年 1 月 5 日。检索采用主题词与自由词相结合的方式进行，并根据各数据库特点进行调整。同时检索纳入研究的参考文献，以补充获取相关文献。中文检索词包括：多囊卵巢综合征、不孕症、PCOS、针灸、针刺、电针、耳针、穴位注射等；英文检索词包括：polycystic ovarian syndrome、PCOS、infertility、acupuncture、electro acupuncture、acupoint injection、moxibustion 等。以 PubMed 为例，其具体检索策略见框 1。
1.3 文献筛选与资料提取
由 2 名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对。如有分歧，则通过讨论或与第三方协商解决。文献筛选时首先阅读文题，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读摘要和全文以确定是否纳入。如有需要，通过邮件、电话联系原始研究作者获取未确定但对本研究非常重要的信息。资料提取内容包括：① 纳入研究的基本信息：研究题目、第一作者、发表杂志等；② 研究对象的基线特征和干预措施；③ 偏倚风险评价的关键要素；④ 所关注的结局指标和结果测量数据。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
由 2 名研究者独立评价纳入研究的偏倚风险，并交叉核对结果。偏倚风险评价采用 Cochrane 手册 5.1.0 推荐的 RCT 偏倚风险评估工具[6]。
1.5 统计分析
采用 RevMan 5.3 软件进行 Meta 分析。计量资料采用标准均数差（standardized mean difference，SMD）为效应分析统计量，二分类变量采用相对危险度（relative risk，RR）为效应分析统计量，各效应量均提供其 95%CI。纳入研究结果间的异质性采用 χ2 检验进行分析（检验水准为 α=0.1），同时结合 I2 定量判断异质性大小。若各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行 Meta 分析；若各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行 Meta 分析。Meta 分析的水准设为 α=0.05。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或只行描述性分析。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
初检共获得相关文献 1 794 篇，经逐层筛选，最终纳入 28 个 RCT[7-34]，文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
*所检索的数据库及检出文献数具体如下：PubMed（
2.2 纳入研究的基本特征
见表 1。
表1
纳入研究的基本特征
2.3 纳入研究的偏倚风险评价结果
见表 2。
表2
纳入研究的偏倚风险评价结果
2.4 Meta 分析结果
2.4.1 妊娠率
2.4.1.1 针灸+中药 vs. 中药
共纳入 3 个 RCT[7-9]，包括 249 例患者。固定效应模型 Meta 分析结果显示，两组差异无统计学意义［RR=1.36，95%CI（0.93，1.99），P=0.11］。
2.4.1.2 针灸+西药 vs. 西药
共纳入 14 个 RCT[10-12, 14-23, 25]，包括 1 071 例患者。固定效应模型 Meta 分析结果显示，针灸+西药可提高患者妊娠率［RR=1.75，95%CI（1.50，2.03），P<0.000 01］。
2.4.1.3 针灸 vs. 西药
共纳入 8 个 RCT[26, 27, 29-34]，包括 580 例患者。固定效应模型 Meta 分析结果显示，针灸可提高患者妊娠率［RR=1.80，95%CI（1.45，2.23），P<0.000 01］。
2.4.2 排卵率
2.4.2.1 针灸+中药 vs. 中药
共纳入 2 个 RCT[7, 8]，包括 126 例患者。固定效应模型 Meta 分析结果显示，针灸+中药可提高排卵率［RR=1.65，95%CI（1.26，2.16），P=0.000 2］。
2.4.2.2 针灸+西药 vs. 西药
共纳入 8 个 RCT[10-12, 14, 17, 18, 23, 24]，包括 627 例患者。固定效应模型 Meta 分析结果显示，针灸+西药可提高排卵率［RR=1.29，95%CI（1.18，1.41），P<0.000 01］。
2.4.2.3 针灸 vs. 西药
共纳入 4 个 RCT[26, 28, 32, 33]，包括 332 例患者。固定效应模型 Meta 分析结果显示，针灸可提高排卵率［RR=1.33，95%CI（1.15，1.54），P=0.000 1］。
2.4.3 周期排卵率
2.4.3.1 针灸+中药 vs. 中药
共纳入 1 个 RCT[9]，包括 63 例患者，结果显示针灸+中药可提高患者周期排卵率。
2.4.3.2 针灸+西药 vs. 西药
共纳入 4 个 RCT[15, 16, 21, 22]，包括 258 例患者。固定效应模型 Meta 分析结果显示，针灸+西药可提高患者周期排卵率［RR=1.47，95%CI（1.32，1.64），P<0.000 01］（表 3）。
表3
针灸治疗 PCOS 不孕患者的 Meta 分析结果
2.4.4 FSH
2.4.4.1 针灸+中药 vs. 中药
共纳入 3 个 RCT[7-9]，包括 249 例患者。固定效应模型 Meta 分析结果显示，针灸+中药可降低 FSH［SMD=−0.28，95%CI（−0.53，−0.03），P=0.03］（表 3）。
2.4.4.2 针灸+西药 vs. 西药
共纳入 7 个 RCT[11, 12, 14, 15, 19, 21, 24]，包括 571 例患者。随机效应模型 Meta 分析结果显示，两组差异无统计学意义［SMD=0.31，95%CI（0.00，0.61），P=0.05］（表 3）。
2.4.4.3 针灸 vs. 西药
共纳入 4 个 RCT[26, 28, 30, 33]，包括 332 例患者。随机效应模型 Meta 分析结果显示，两组差异无统计学意义［SMD=−0.27，95%CI（−0.91，0.37），P=0.40］（表 3）。
2.4.5 LH
2.4.5.1 针灸+中药 vs. 中药
共纳入 3 个 RCT[7-9]，包括 249 例患者。随机效应模型 Meta 分析结果显示，两组差异无统计学意义［SMD=−0.42，95%CI(−0.91，0.06)，P=0.08］（表 3）。
2.4.5.2 针灸+西药 vs. 西药
共纳入 7 个 RCT[11, 12, 14, 15, 19, 21, 24]，包括 571 例患者。随机效应模型 Meta 分析结果显示，针灸+西药可降低 LH［SMD=−1.09，95%CI（−1.64，−0.53），P=0.000 1］（表 3）。
2.4.5.3 针灸 vs. 西药
纳入 5 个 RCT[26, 28, 30, 32, 33]，包括 392 例患者。随机效应模型 Meta 分析结果显示，针灸可降低 LH［SMD=−0.62，95%CI（−0.96，−0.28），P=0.000 4］（表 3）。
2.4.6 LH/FSH
2.4.6.1 针灸+西药 vs. 西药
共纳入 3 个 RCT[13-15]，包括 220 例患者。随机效应模型 Meta 分析结果显示，针灸+西药可降低 LH/FSH［SMD=−1.30，95%CI（−2.35，−0.25），P=0.02］（表 3）。
2.4.6.2 针灸 vs. 西药
共纳入 2 个 RCT[30, 34]，包括 120 例患者。固定效应模型 Meta 分析结果显示，针灸可降低 LH/FSH［SMD=−0.65，95%CI（−1.02，−0.29），P=0.000 5］。
2.4.7 T
2.4.7.1 针灸+中药 vs. 中药
共纳入 3 个 RCT[7-9]，包括 249 例患者。固定效应模型 Meta 分析结果显示，两组差异无统计学意义［SMD=−0.25，95%CI（−0.50，0.00），P=0.05］（表 3）。
2.4.7.2 针灸+西药 vs. 西药
共纳入 8 个 RCT[12-15, 17, 19, 20, 24]，包括 555 例患者。随机效应模型 Meta 分析结果显示，针灸+西药可降低 T［SMD=−1.13，95%CI（−1.59，−0.66），P<0.000 01］（表 3）。
2.4.7.3 针灸 vs. 西药
共纳入 4 个 RCT[26, 30, 32, 34]，包括 240 例患者。随机效应模型 Meta 分析结果显示，两组差异无统计学意义［SMD=−1.00，95%CI（−2.13，−0.14），P=0.09］（表 3）。
2.4.8 总不良反应发生率
共纳入 12 个 RCT[7, 9, 10, 14, 15, 17, 19, 23, 24, 26, 28, 29]，包括 899 例患者。固定效应模型 Meta 分析结果显示，针灸治疗 PCOS 不孕症的总不良反应发生率更低［RR=0.52，95%CI（0.29，0.96），P=0.04］（表 3）。
2.5 敏感性分析
采用逐一剔除单个研究的方法进行敏感性分析，剔除后合并结果无显著改变，提示 Meta 分析结果较稳定。
3 讨论
PCOS 是一种以生殖功能障碍与代谢异常为主要特征的内分泌疾病，常见于青春期女性和育龄妇女，是导致不孕的主要原因之一[35]。针灸对 HPO 轴的分泌功能具有良性的调节作用[36]，通过调节阿片肽水平，影响下丘脑促性腺激素释放激素，促进垂体黄体生成素和促卵泡激素分泌，促进 HPO 轴功能正常化以及顺利排卵。同时可改善子宫和卵巢局部的供血，提高子宫内膜容受性，缓解焦虑、抑郁等不良中枢精神状态等[37]。虽然既往已发表 2 篇相关系统评价，但其中 1 篇[38]纳入研究数量少，方法学质量很低，且结局指标较为单一。另 1 篇[39]纳入研究均为中药+针灸 vs. 西药，不能单独证明针灸治疗的有效性。本研究系统评价了针灸单用、针灸+中药、针灸+西药治疗 PCOS 不孕症的疗效，结果发现针灸 vs. 西药或针灸+西药 vs. 西药均可提高患者妊娠率和排卵率，敏感性分析提示合并结果较稳定。本研究还分析了针灸对计数水平的影响，结果发现针灸或针灸+西药可降低 LH，针灸+西药可明显降低 T 值，但因异质性较大，对待此结果应谨慎。
本研究的局限性：①纳入研究干预措施如联合用药种类、针灸形式、穴位选择、治疗频率、疗程及疗效评定标准等差异较大，受研究数量限制无法进行进一步行亚组分析，影响结果的准确性；② 纳入研究大多未进行分配隐藏和盲法，可能导致选择、实施等偏倚；③纳入研究样本量较少，大多未明确随访时间或随访时间较短，缺乏对妊娠结局、胎数和活胎等后期指标的评价。长期效果不明。
综上所述，现有证据表明，针灸单用或与西药联用治疗 PCOS 不孕症可明显提高妊娠率、排卵率及改善激素水平。受纳入研究数量和质量的限制，上述结论尚待更多高质量研究予以验证。
