心力衰竭是由多种原因引起心脏结构和/或功能发生异常改变，导致心室收缩和/或舒张功能发生障碍，以呼吸困难、疲乏、液体潴留等为主要表现的一组临床综合征[1]。心力衰竭是各种心脏疾病的终末期阶段，其病情复杂，致死率高[1, 2]。近年来，心力衰竭发病率及死亡总数呈现上升趋势，我国住院心力衰竭患者死亡率达 4.1%[3]，医疗负担较重[4, 5]。现代医学对于心力衰竭的治疗手段不断完善[6]，但仍未取得满意疗效。有研究证据表明中医治疗慢性心力衰竭具有一定优势，中西医结合已成为我国心力衰竭治疗的基本模式之一。
心脉隆注射液属于国家中药二类新药，其有效成分来源于传统中药材“蜚蠊（美洲大蠊）”。目前已有研究[7, 8]报道其临床有效性，但尚存不足：①射血分数降低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）和射血分数保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）在病理生理进程存在明显差异[9]，而已有临床研究并未对以上两种人群进行区分；② 单个研究的样本量较小，相关证据质量较低。因此，本研究系统评价心脉隆注射液治疗 HFrEF 和 HFpEF 患者的有效性及安全性，以期为临床决策提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究对象
慢性心力衰竭患者，符合《2007 年中国慢性心力衰竭诊断治疗指南》[10]、《2009 年美国成人心力衰竭指南的诊断标准》[11]、《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014》[12]、《2016 年欧洲心脏病学会急慢性心力衰竭诊断与治疗指南》[13]、《中国心力衰竭诊断与治疗指南 2018》[1]、《慢性收缩性心力衰竭治疗建议》[14]等关于 HFrEF 或 HFpEF 的诊断标准之一。HFrEF 患者：左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）<50%，HFpEF 患者：LVEF≥45%。患者年龄、性别、种族、病程等不限。
1.1.3 干预措施
对照组：使用常规疗法或常规疗法联合安慰剂；试验组：在对照组基础上联合使用心脉隆注射液。
1.1.4 结局指标
主要结局指标：① 美国纽约心脏病协会（NYHA）分级有效率；② 临床综合疗效：判定标准参照《中药新药用于慢性心力衰竭临床研究技术指导原则》[15]；③ 主要不良心血管事件（包括再发心力衰竭住院、恶性心律失常、急性心肌梗死、心源性猝死等）发生率。次要结局指标：① 生活质量评分（明尼苏达心力衰竭量表评分）；② LVEF；③ B 型利钠肽（B-type natriuretic peptide，BNP）或 N 末端 B 型利钠肽原（N-terminal pro-B natriuretic peptide，NT-proBNP）；④ 6 分钟步行距离；⑤ 不良反应发生率。
1.1.5 排除标准
① 纳入文献未明确研究人群的射血分数类型；② 合并恶性心律失常、恶性肿瘤、严重肝肾功能不全、严重感染等疾病者；③ 孕妇及哺乳期妇女；④ 精神障碍及智力发育不全者；⑤ 对重复发表的文献，综合分析后纳入最完整的数据；⑥ 无法获取全文、研究数据不完整或有误的文献。
1.2 文献检索策略
计算机检索 CNKI、WanFang Data、VIP、CBM、PubMed、EMbase 和 The Cochrane Library 数据库，搜集有关心脉隆注射液治疗不同类型射血分数心力衰竭的 RCT，检索时限均为建库至 2020 年 8 月 5 日。检索策略采用主题词与自由词相结合的方式。此外，补充检索相关文献的参考文献以免遗漏。中文检索词包括：心脉隆、心脉龙、心力衰竭、心衰、心功能不全等；英文检索词包括：Xinmailong、Xin Mai Long、heart failure、cardiac failure、heart decompensation、myocardial failure、myocardiac dysfunction、cardiomyopathy 等。以 PubMed 为例，其具体检索策略见框 1。
1.3 文献筛选与资料提取
由 2 名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对。如有分歧，则通过讨论或与第三方协商解决。文献筛选时首先阅读文题，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读摘要和全文以确定是否纳入。如有需要，通过邮件、电话联系原始研究作者获取未确定但对本研究非常重要的信息。资料提取内容包括：①纳入研究的基本信息：研究题目、第一作者、发表杂志等；② 研究对象的基线特征和干预措施；③ 偏倚风险评价的关键要素；④所关注的结局指标和结果测量数据。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
由 2 名研究者独立评价纳入研究的偏倚风险，并交叉核对结果。偏倚风险评价采用 Cochrane 手册 5.1.0 推荐的 RCT 偏倚风险评估工具[16]。
1.5 统计分析
采用 RevMan 5.3 软件进行统计分析。计量资料采用均数差（mean difference，MD）或标准化均数差（standardized mean difference，SMD）为效应分析统计量，二分类变量采用相对危险度（risk ratio，RR）为效应分析统计量，各效应量均提供其 95%CI。纳入研究结果间的异质性采用 χ2 检验进行分析（检验水准为 α=0.1），同时结合 I2 定量判断异质性大小。若各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行 Meta 分析；若各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行 Meta 分析。Meta 分析的水准设为 α=0.05。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或只行描述性分析。采用 Stata 15.0 软件 Egger 检验分析发表偏倚。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
初检共获得相关文献 1 240 篇，经逐层筛选，最终纳入 25 个 RCT[17-41]。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
*所检索的数据库及检出文献数具体如下：CNKI（
2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价结果
表1
纳入研究的基本特征
表2
纳入研究的偏倚风险评价结果
2.3 Meta 分析结果
2.3.1 NYHA 分级有效率
共 6 个 RCT[23, 25, 26, 32-34]报告了 NYHA 分级有效率，包括 434 例 HFrEF 患者。随机效应模型 Meta 分析结果显示，常规疗法联合心脉隆注射液可提高 HFrEF 患者的 NYHA 分级有效率［RR=1.32，95%CI（1.04，1.69），P=0.02］（表 3）。
表3
Meta 分析结果汇总表
2.3.2 临床综合疗效
共 11 个 RCT[17, 18, 27, 28, 30, 35-37, 39-41]报告了临床综合疗效，疗效判定标准均参照《中药新药临床研究指导原则》。其中 7 个 RCT[17, 18, 27, 28, 30, 35, 36]纳入 650 例 HFrEF 患者，4 个 RCT[37, 39-41]纳入 701 例 HFpEF 患者，固定效应模型 Meta 分析结果显示：常规疗法联合心脉隆注射液可提高 HfrEF 和 HFpEF 患者临床综合疗效［HFrEF：RR=1.24，95%CI（1.15，1.34），P<0.000 01；HFpEF：RR=1.22，95%CI（1.15，1.30），P<0.000 01］（表 3）。
2.3.3 生活质量评分
共 4 个 RCT[19, 25, 29, 31]使用明尼苏达心力衰竭量表对 288 例 HFrEF 患者进行生活质量评分，固定效应模型 Meta 分析结果显示：常规疗法联合心脉隆注射液可提高患者生活质量［MD=−7.08，95%CI（−9.34，−4.82），P<0.000 01］（表 3）。另 1 个 RCT[25] 使用 Lee 氏心力衰竭计分评价 100 例 HFrEF 患者，结果相同（P<0.05）。
2.3.4 LVEF
19 个 RCT[17-21, 23-36]、1 个 RCT[38]分别报道 1 617 例 HFrEF 患者和 47 例 HFpEF 患者 LVEF。Meta 分析结果显示：常规疗法联合心脉隆注射液可提高患者 LVEF［HFrEF：MD=4.99，95%CI（3.18，6.80），P<0.000 01；HFpEF：MD=5.10，95% CI（0.62，9.58），P=0.03］（表 3）。
2.3.5 BNP
9 个 RCT[17, 20, 22, 27, 29-31, 33, 34]、5 个 RCT[37-41]分别报道 775 例 HFrEF 患者和 748 例 HFpEF 患者 BNP。Meta 分析结果显示：常规疗法联合心脉隆注射液可降低患者 BNP 水平［HFrEF：SMD=−0.96，95%CI（−1.36，−0.56），P<0.000 01；HFpEF：SMD=−1.83，95%CI（−2.35，−1.31），P<0.000 01］（表 3）。
2.3.6 NT-proBNP
7 个 RCT[18, 23, 24, 26, 28, 32, 36]报道了 548 例 HFrEF 患者的 NT-proBNP。Meta 分析结果显示，常规疗法联合心脉隆注射液可降低患者 NT-proBNP 水平［SMD=−2.98，95%CI（−4.45，−1.51），P<0.000 1］（表 3）。
2.3.7 6 分钟步行距离
13 个 RCT[17, 21-24, 26, 28, 30, 32, 33, 35]报道了 1 054 例 HFrEF 患者 6 分钟步行距离。Meta 分析结果显示：常规疗法联合心脉隆注射液可增加患者 6 分钟步行距离［HFrEF：MD=52.56，95%CI（34.22，70.90），P<0.000 01］（表 3）。另 2 个纳入 HFpEF 患者的 RCT[38, 40]由于疗程不同未进行合并分析，其结果均提示常规疗法联合心脉隆注射液可增加患者 6 分钟步行距离。
2.3.8 主要不良心血管事件发生率
2 个 RCT[22, 36]报告了主要不良心血管事件发生率。冯玉平[22]研究结果显示：随访 1 个月时，试验组主要不良心血管事件发生率为 9.52%（2 例复发心力衰竭再入院）低于对照组的 23.81%（3 例复发心力衰竭再住院及 2 例恶性心律失常），但差异无统计学意义（P>0.05）；随访 3 个月时，试验组主要不良心血管事件发生率为 14.29%（3 例复发心力衰竭再入院）低于对照组的 42.86%（5 例复发心力衰竭再住院、3 例恶性心律失常及 1 例心源性死亡），差异具有统计学意义（P<0.05）。席银娟[36]研究结果显示：随访 1 年时，试验组死亡率为 4.17%（死亡 2 例），对照组死亡率为 10.42%（死亡 5 例）。
2.3.9 不良反应发生率
共 7 个 RCT[18, 20, 27, 29, 30, 33, 35]关注了不良反应，但由于种类复杂，各研究间缺乏统一的判定标准，只能进行描述性分析。其中 3 个 RCT[20, 30, 33]未见明显不良反应，另外 4 个 RCT[18, 27, 29, 35]出现不良反应事件包括心动过速（试验组 1 例、对照组 1 例）、心悸（试验组 3 例、对照组 1 例）、恶心（试验组 8 例、对照组 0 例）、皮肤发红瘙痒（试验组 4 例、对照组 5 例）、头痛（试验组 4 例、对照组 4 例）、头晕（试验组 0 例、对照组 1 例）及低血压（试验组 1 例、对照组 0 例）。4 个研究两组不良反应的差异均无统计学意义（P>0.05）。
2.4 亚组分析
按照不同疗程进行亚组分析，组内异质性降低，合并结果未发生方向性改变（表 3）。
2.5 敏感性分析
采用逐一剔除单个研究的方法进行敏感性分析，结果显示剔除前与剔除后结果无明显改变，表明 Meta 分析结果较稳定。
2.6 发表偏倚
针对 LVEF 和 6 分钟步行距离这两个结局指标进行发表偏倚检验。Egger 检验结果表明：存在发表偏倚的可能性较小（LVEF：P=0.895；6 分钟步行距离：P=0.218）。
3 讨论
慢性心力衰竭属中医学现代研究“心衰病”范畴，其基本中医证候特征为本虚标实：本虚以气虚为主，常兼有阴虚、阳虚；标实以血瘀为主，常兼痰、饮等[42]，而心脉隆注射液的药用来源为虫类药“蜚蠊（美洲大蠊）”，具有益气、活血、利水之效，且其药源丰富、价格低廉，具有较高的研究价值和广阔的应用前景。
现代医学对于 HFrEF 的研究较为成熟，认为神经内分泌系统激活导致心肌重构是其发生发展的主要因素。而 HFpEF 的病理生理机制目前还在不断探索当中，临床上主要针对 HFpEF 患者的症状、心血管基础疾病、合并症及心血管疾病相关危险因素进行综合性治疗[1]。由于 HFrEF 和 HFpEF 的病理生理进程不完全相同，针对 HFrEF 有效的治疗方案对于 HFpEF 患者获益并不明显。现有系统评价并未区分以上两类人群的治疗效果，故本研究分别针对不同类型射血分数的心力衰竭患者的治疗进行评价。
现代药理学研究表明，心脉隆注射液主要活性成分包括腺苷、肌苷、原儿茶酸和焦谷氨酸二肽等[43]，可通过抑制氧化应激及炎症反应[44]、调节细胞自噬[45]、调控多种细胞因子的表达[46]等多途径、多靶点作用机制发挥保护心肌细胞、维持心脏正常功能的作用，从而有效地干预和治疗心血管疾病[47]。本研究证实，心脉隆注射液对各种射血分数的慢性心力衰竭均具有较好疗效，可作为一种探索不同类型射血分数患者病理生理学机制的有效途径。
本研究的局限性：① 纳入的大多数研究未描述具体的随机方法、分配隐藏和盲法，可能存在选择、实施、测量等偏倚风险；② 纳入研究的结局指标主要选用替代结果，只能间接反应药物对患者的效果，而对于直接反应患者受益的终点结局指标如死亡率、严重心血管事件等的报道数量有限，改善远期预后的证据尚不充分；③ 本研究排除了合并其他严重疾病的心力衰竭患者，药物的临床推广性可能受到一定限制。
综上所述，当前证据表明，心脉隆注射液联合常规疗法治疗不同类型射血分数心力衰竭具有较好的疗效和安全性。受纳入研究数量和质量的限制，上述结论尚待更多高质量研究予以验证。
心力衰竭是由多种原因引起心脏结构和/或功能发生异常改变，导致心室收缩和/或舒张功能发生障碍，以呼吸困难、疲乏、液体潴留等为主要表现的一组临床综合征[1]。心力衰竭是各种心脏疾病的终末期阶段，其病情复杂，致死率高[1, 2]。近年来，心力衰竭发病率及死亡总数呈现上升趋势，我国住院心力衰竭患者死亡率达 4.1%[3]，医疗负担较重[4, 5]。现代医学对于心力衰竭的治疗手段不断完善[6]，但仍未取得满意疗效。有研究证据表明中医治疗慢性心力衰竭具有一定优势，中西医结合已成为我国心力衰竭治疗的基本模式之一。
心脉隆注射液属于国家中药二类新药，其有效成分来源于传统中药材“蜚蠊（美洲大蠊）”。目前已有研究[7, 8]报道其临床有效性，但尚存不足：①射血分数降低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）和射血分数保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）在病理生理进程存在明显差异[9]，而已有临床研究并未对以上两种人群进行区分；② 单个研究的样本量较小，相关证据质量较低。因此，本研究系统评价心脉隆注射液治疗 HFrEF 和 HFpEF 患者的有效性及安全性，以期为临床决策提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究对象
慢性心力衰竭患者，符合《2007 年中国慢性心力衰竭诊断治疗指南》[10]、《2009 年美国成人心力衰竭指南的诊断标准》[11]、《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014》[12]、《2016 年欧洲心脏病学会急慢性心力衰竭诊断与治疗指南》[13]、《中国心力衰竭诊断与治疗指南 2018》[1]、《慢性收缩性心力衰竭治疗建议》[14]等关于 HFrEF 或 HFpEF 的诊断标准之一。HFrEF 患者：左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）<50%，HFpEF 患者：LVEF≥45%。患者年龄、性别、种族、病程等不限。
1.1.3 干预措施
对照组：使用常规疗法或常规疗法联合安慰剂；试验组：在对照组基础上联合使用心脉隆注射液。
1.1.4 结局指标
主要结局指标：① 美国纽约心脏病协会（NYHA）分级有效率；② 临床综合疗效：判定标准参照《中药新药用于慢性心力衰竭临床研究技术指导原则》[15]；③ 主要不良心血管事件（包括再发心力衰竭住院、恶性心律失常、急性心肌梗死、心源性猝死等）发生率。次要结局指标：① 生活质量评分（明尼苏达心力衰竭量表评分）；② LVEF；③ B 型利钠肽（B-type natriuretic peptide，BNP）或 N 末端 B 型利钠肽原（N-terminal pro-B natriuretic peptide，NT-proBNP）；④ 6 分钟步行距离；⑤ 不良反应发生率。
1.1.5 排除标准
① 纳入文献未明确研究人群的射血分数类型；② 合并恶性心律失常、恶性肿瘤、严重肝肾功能不全、严重感染等疾病者；③ 孕妇及哺乳期妇女；④ 精神障碍及智力发育不全者；⑤ 对重复发表的文献，综合分析后纳入最完整的数据；⑥ 无法获取全文、研究数据不完整或有误的文献。
1.2 文献检索策略
计算机检索 CNKI、WanFang Data、VIP、CBM、PubMed、EMbase 和 The Cochrane Library 数据库，搜集有关心脉隆注射液治疗不同类型射血分数心力衰竭的 RCT，检索时限均为建库至 2020 年 8 月 5 日。检索策略采用主题词与自由词相结合的方式。此外，补充检索相关文献的参考文献以免遗漏。中文检索词包括：心脉隆、心脉龙、心力衰竭、心衰、心功能不全等；英文检索词包括：Xinmailong、Xin Mai Long、heart failure、cardiac failure、heart decompensation、myocardial failure、myocardiac dysfunction、cardiomyopathy 等。以 PubMed 为例，其具体检索策略见框 1。
1.3 文献筛选与资料提取
由 2 名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对。如有分歧，则通过讨论或与第三方协商解决。文献筛选时首先阅读文题，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读摘要和全文以确定是否纳入。如有需要，通过邮件、电话联系原始研究作者获取未确定但对本研究非常重要的信息。资料提取内容包括：①纳入研究的基本信息：研究题目、第一作者、发表杂志等；② 研究对象的基线特征和干预措施；③ 偏倚风险评价的关键要素；④所关注的结局指标和结果测量数据。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
由 2 名研究者独立评价纳入研究的偏倚风险，并交叉核对结果。偏倚风险评价采用 Cochrane 手册 5.1.0 推荐的 RCT 偏倚风险评估工具[16]。
1.5 统计分析
采用 RevMan 5.3 软件进行统计分析。计量资料采用均数差（mean difference，MD）或标准化均数差（standardized mean difference，SMD）为效应分析统计量，二分类变量采用相对危险度（risk ratio，RR）为效应分析统计量，各效应量均提供其 95%CI。纳入研究结果间的异质性采用 χ2 检验进行分析（检验水准为 α=0.1），同时结合 I2 定量判断异质性大小。若各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行 Meta 分析；若各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行 Meta 分析。Meta 分析的水准设为 α=0.05。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或只行描述性分析。采用 Stata 15.0 软件 Egger 检验分析发表偏倚。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
初检共获得相关文献 1 240 篇，经逐层筛选，最终纳入 25 个 RCT[17-41]。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
*所检索的数据库及检出文献数具体如下：CNKI（
2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价结果
表1
纳入研究的基本特征
表2
纳入研究的偏倚风险评价结果
2.3 Meta 分析结果
2.3.1 NYHA 分级有效率
共 6 个 RCT[23, 25, 26, 32-34]报告了 NYHA 分级有效率，包括 434 例 HFrEF 患者。随机效应模型 Meta 分析结果显示，常规疗法联合心脉隆注射液可提高 HFrEF 患者的 NYHA 分级有效率［RR=1.32，95%CI（1.04，1.69），P=0.02］（表 3）。
表3
Meta 分析结果汇总表
2.3.2 临床综合疗效
共 11 个 RCT[17, 18, 27, 28, 30, 35-37, 39-41]报告了临床综合疗效，疗效判定标准均参照《中药新药临床研究指导原则》。其中 7 个 RCT[17, 18, 27, 28, 30, 35, 36]纳入 650 例 HFrEF 患者，4 个 RCT[37, 39-41]纳入 701 例 HFpEF 患者，固定效应模型 Meta 分析结果显示：常规疗法联合心脉隆注射液可提高 HfrEF 和 HFpEF 患者临床综合疗效［HFrEF：RR=1.24，95%CI（1.15，1.34），P<0.000 01；HFpEF：RR=1.22，95%CI（1.15，1.30），P<0.000 01］（表 3）。
2.3.3 生活质量评分
共 4 个 RCT[19, 25, 29, 31]使用明尼苏达心力衰竭量表对 288 例 HFrEF 患者进行生活质量评分，固定效应模型 Meta 分析结果显示：常规疗法联合心脉隆注射液可提高患者生活质量［MD=−7.08，95%CI（−9.34，−4.82），P<0.000 01］（表 3）。另 1 个 RCT[25] 使用 Lee 氏心力衰竭计分评价 100 例 HFrEF 患者，结果相同（P<0.05）。
2.3.4 LVEF
19 个 RCT[17-21, 23-36]、1 个 RCT[38]分别报道 1 617 例 HFrEF 患者和 47 例 HFpEF 患者 LVEF。Meta 分析结果显示：常规疗法联合心脉隆注射液可提高患者 LVEF［HFrEF：MD=4.99，95%CI（3.18，6.80），P<0.000 01；HFpEF：MD=5.10，95% CI（0.62，9.58），P=0.03］（表 3）。
2.3.5 BNP
9 个 RCT[17, 20, 22, 27, 29-31, 33, 34]、5 个 RCT[37-41]分别报道 775 例 HFrEF 患者和 748 例 HFpEF 患者 BNP。Meta 分析结果显示：常规疗法联合心脉隆注射液可降低患者 BNP 水平［HFrEF：SMD=−0.96，95%CI（−1.36，−0.56），P<0.000 01；HFpEF：SMD=−1.83，95%CI（−2.35，−1.31），P<0.000 01］（表 3）。
2.3.6 NT-proBNP
7 个 RCT[18, 23, 24, 26, 28, 32, 36]报道了 548 例 HFrEF 患者的 NT-proBNP。Meta 分析结果显示，常规疗法联合心脉隆注射液可降低患者 NT-proBNP 水平［SMD=−2.98，95%CI（−4.45，−1.51），P<0.000 1］（表 3）。
2.3.7 6 分钟步行距离
13 个 RCT[17, 21-24, 26, 28, 30, 32, 33, 35]报道了 1 054 例 HFrEF 患者 6 分钟步行距离。Meta 分析结果显示：常规疗法联合心脉隆注射液可增加患者 6 分钟步行距离［HFrEF：MD=52.56，95%CI（34.22，70.90），P<0.000 01］（表 3）。另 2 个纳入 HFpEF 患者的 RCT[38, 40]由于疗程不同未进行合并分析，其结果均提示常规疗法联合心脉隆注射液可增加患者 6 分钟步行距离。
2.3.8 主要不良心血管事件发生率
2 个 RCT[22, 36]报告了主要不良心血管事件发生率。冯玉平[22]研究结果显示：随访 1 个月时，试验组主要不良心血管事件发生率为 9.52%（2 例复发心力衰竭再入院）低于对照组的 23.81%（3 例复发心力衰竭再住院及 2 例恶性心律失常），但差异无统计学意义（P>0.05）；随访 3 个月时，试验组主要不良心血管事件发生率为 14.29%（3 例复发心力衰竭再入院）低于对照组的 42.86%（5 例复发心力衰竭再住院、3 例恶性心律失常及 1 例心源性死亡），差异具有统计学意义（P<0.05）。席银娟[36]研究结果显示：随访 1 年时，试验组死亡率为 4.17%（死亡 2 例），对照组死亡率为 10.42%（死亡 5 例）。
2.3.9 不良反应发生率
共 7 个 RCT[18, 20, 27, 29, 30, 33, 35]关注了不良反应，但由于种类复杂，各研究间缺乏统一的判定标准，只能进行描述性分析。其中 3 个 RCT[20, 30, 33]未见明显不良反应，另外 4 个 RCT[18, 27, 29, 35]出现不良反应事件包括心动过速（试验组 1 例、对照组 1 例）、心悸（试验组 3 例、对照组 1 例）、恶心（试验组 8 例、对照组 0 例）、皮肤发红瘙痒（试验组 4 例、对照组 5 例）、头痛（试验组 4 例、对照组 4 例）、头晕（试验组 0 例、对照组 1 例）及低血压（试验组 1 例、对照组 0 例）。4 个研究两组不良反应的差异均无统计学意义（P>0.05）。
2.4 亚组分析
按照不同疗程进行亚组分析，组内异质性降低，合并结果未发生方向性改变（表 3）。
2.5 敏感性分析
采用逐一剔除单个研究的方法进行敏感性分析，结果显示剔除前与剔除后结果无明显改变，表明 Meta 分析结果较稳定。
2.6 发表偏倚
针对 LVEF 和 6 分钟步行距离这两个结局指标进行发表偏倚检验。Egger 检验结果表明：存在发表偏倚的可能性较小（LVEF：P=0.895；6 分钟步行距离：P=0.218）。
3 讨论
慢性心力衰竭属中医学现代研究“心衰病”范畴，其基本中医证候特征为本虚标实：本虚以气虚为主，常兼有阴虚、阳虚；标实以血瘀为主，常兼痰、饮等[42]，而心脉隆注射液的药用来源为虫类药“蜚蠊（美洲大蠊）”，具有益气、活血、利水之效，且其药源丰富、价格低廉，具有较高的研究价值和广阔的应用前景。
现代医学对于 HFrEF 的研究较为成熟，认为神经内分泌系统激活导致心肌重构是其发生发展的主要因素。而 HFpEF 的病理生理机制目前还在不断探索当中，临床上主要针对 HFpEF 患者的症状、心血管基础疾病、合并症及心血管疾病相关危险因素进行综合性治疗[1]。由于 HFrEF 和 HFpEF 的病理生理进程不完全相同，针对 HFrEF 有效的治疗方案对于 HFpEF 患者获益并不明显。现有系统评价并未区分以上两类人群的治疗效果，故本研究分别针对不同类型射血分数的心力衰竭患者的治疗进行评价。
现代药理学研究表明，心脉隆注射液主要活性成分包括腺苷、肌苷、原儿茶酸和焦谷氨酸二肽等[43]，可通过抑制氧化应激及炎症反应[44]、调节细胞自噬[45]、调控多种细胞因子的表达[46]等多途径、多靶点作用机制发挥保护心肌细胞、维持心脏正常功能的作用，从而有效地干预和治疗心血管疾病[47]。本研究证实，心脉隆注射液对各种射血分数的慢性心力衰竭均具有较好疗效，可作为一种探索不同类型射血分数患者病理生理学机制的有效途径。
本研究的局限性：① 纳入的大多数研究未描述具体的随机方法、分配隐藏和盲法，可能存在选择、实施、测量等偏倚风险；② 纳入研究的结局指标主要选用替代结果，只能间接反应药物对患者的效果，而对于直接反应患者受益的终点结局指标如死亡率、严重心血管事件等的报道数量有限，改善远期预后的证据尚不充分；③ 本研究排除了合并其他严重疾病的心力衰竭患者，药物的临床推广性可能受到一定限制。
综上所述，当前证据表明，心脉隆注射液联合常规疗法治疗不同类型射血分数心力衰竭具有较好的疗效和安全性。受纳入研究数量和质量的限制，上述结论尚待更多高质量研究予以验证。
