腰痛（low back pain，LBP）是一种常见临床主诉和症状，由几种已知或未知的异常或疾病引起，全球人群患病率高达 7.3%[1]。2004 年～2012 年全球 LBP 患病率增加了 2.9%[2]，而 1990 年～2015 年腰痛导致残疾增加了 54%[3]。一个对 43 个国家近 20 万人的调查结果显示：腰痛人群患抑郁、焦虑、精神病或睡眠不足的可能性是无腰痛人群的 2 倍[4]。腰痛的终生患病率为 70%～80%，而相当一部分患者（10%～20%）发展为至少持续 3 个月的慢性腰痛（chronic low back pain，CLBP）[5]。
运动疗法可缓解腰痛且成本低[6, 7]，但运动疗法种类繁多，哪一种运动疗法是最佳训练方法目前尚不清楚[8]。运动疗法直接比较证据表明核心稳定性训练治疗 CLBP 效果优于有氧运动和拉伸练习[9]。一个设置调节变量的传统 Meta 分析结果显示，悬吊训练改善腰痛效果最佳[10]。另外一个网状 Meta 分析发现运动疗法治疗慢性非特异性腰痛的效果排序依次为普拉提、核心稳定性/运动控制训练、阻力训练和有氧运动[11]。遗憾的是该网状 Meta 分析将空白对照组纳入了网状分析，而 CLBP 的症状可能在无干预情况下随时间推移加剧[12]。
最新的运动治疗腰痛专家共识中提出了 17 类运动疗法[13]，特别在治疗慢性腰痛方面种类最多，但未对其治疗效果进行排序。因此，本研究对不同运动疗法治疗 CLBP 患者效果的 RCT 进行网状 Meta 分析，对其治疗效果进行综合评价并排序，以期提出最优的运动疗法，为探讨精准化运动方案提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 纳入和排除标准
1.1.1 研究类型
运动疗法治疗 CLBP 的随机对照试验（randomized controlled trials，RCT）。
1.1.2 研究对象
慢性腰痛患者，即腰痛反复发作且病程大于 3 个月的腰痛或下背痛的成年人（年龄≥18 岁）。
1.1.3 干预措施
干预措施为运动疗法，包括肌力训练、核心稳定/运动控制训练、麦肯基疗法、水中运动、瑜伽、普拉提、悬吊训练、有氧运动、太极和健身气功、全身振动训练、虚拟现实训练、牵伸柔韧训练、综合训练和其他运动。对照组为手法或非手法治疗，或为上述干预措施的相互比较。所有干预措施均按照表 1 进行明确的定义（表 1）。
表1
运动疗法和对照措施定义
1.1.4 结局指标
疼痛指标：① 视觉模拟量表评分（visual analogue scale，VAS）和数字疼痛评分法（numeric rating scales，NRS）；② 功能指标：Oswestry 功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）和 Roland-Morris 功能障碍问卷表（Roland-Morris disability questionnaire，RMDQ）。
1.1.5 排除标准
① 非中、英文文献；② 非全文和重复发表文献；③ 数据无法获取或转换；④ 研究试验设计有严重缺陷。
1.2 文献检索策略
计算机检索 PubMed、EBSCO、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、CNKI、WanFang Data、VIP 和 CBM 数据库，搜集运动疗法治疗慢性腰痛的 RCT，检索时限均从建库至 2020 年 5 月。此外，追溯纳入文献的参考文献，以补充获取相关文献。检索采取主题词和自由词相结合的方式。中文检索词包括：下背痛、腰痛、腰背痛、腰肌劳损、腰腿痛、腰椎间盘突出、运动、体育、锻炼、训练、体力活动、肌力训练、抗阻训练、有氧运动、核心稳定训练、运动控制训练、牵伸训练、柔韧训练、本体感觉神经肌肉促进技术、PNF、麦肯基力学诊断治疗技术、肌肉能量技术、全身振动训练、水中运动、高强度间歇训练、HIT、HIIT、呼吸训练、虚拟现实训练、太极、瑜伽、健身气功、易筋经、五禽戏、六字诀、八段锦、普拉提、综合训练、组合运动、多成分训练、多组分运动；英文检索词包括：low back pain、lumbar pain、backache、dorsalgia、LBP、lumbago、lumbar disc herniation、intervertebral disc disease、sport、exercise、train、physical activity aerobic exercise、walking、deep water running、resistance exercise、core stability exercise、core control exercise、motor control exercise、core strength exercise、sling exercise、SE、stretching exercise、pressure biofeedback、stability ball exercise、proprioceptive neuromuscular facilitation、PNF、muscle energy technique、whole body vibration exercise、aquatic exercise、high intensity interval training exercise、breathing exercise、virtual reality exercise、Tai Chi、Tai Chi chuan、taijiquan、yoga、pilates、combined exercise、health qigong、yijinjing、wuqinxi、liuzijue、baduanjin、eight section brocade exercise、randomized controlled trial。以 PubMed 为例，其具体检索策略见框 1。
1.3 文献筛选和资料提取
由 2 位评价员独立筛选文献、提取资料并交叉核对，如遇分歧，则咨询第三方协助判断，缺乏的资料尽量与作者联系予以补充。文献筛选时首先阅读文题和摘要，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读全文，以确定最终是否纳入。资料提取内容主要包括：① 纳入研究的基本信息，包括研究题目、第一作者、发表杂志和时间；② 研究对象基线特征，包括年龄、性别等；③ 干预和对照措施，包括运动疗法方式、周期、频率和时间；④ 干预后的随访时间；⑤ 纳入标准的结局指标和相关结果；⑥ 文献偏倚风险评价的相关信息。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
由 2 名评价员按照 Cochrane 手册针对 RCT 的偏倚风险评价工具评价纳入研究的偏倚风险[24-26]。
1.5 统计分析
本文采用 Stata 15.1 软件进行网状 Meta 分析。本文结局指标为连续性变量，采用 MD 和 95%CI 作为效应量指标，使用 
判定异质性大小，若 
50%，则进行亚组分析。部分文献如需数据转换，使用 RevMan 5.3 中的计算器计算。采用节点分析进行不一致性检验，若 P>0.05，采用一致性模型进行分析。同时使用节点劈裂法进行局部不一致检验。当直接证据和间接证据不一致时，使用 RevMan 5.3 进行直接比较。排序指标通过累计排序概率图下面积（surface under the cumulative ranking，SUCRA）反映，其中 0≤SUCRA≤100%，100% 代表该疗法最有效，0 为最差且无效。至少有 3 篇同一种运动疗法文献，才进行干预疗效排序。根据疼痛和功能两个结局指标的 SUCRA 值，采用聚类分层分析探索运动疗法最优组。
2 结果
2.1 文献检索流程及结果
初检出文献 15 634 篇，经逐层筛选后，最终纳入 79 个 RCT[27-105]，共 5 782 例 CLBP 患者。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
*各数据库具体检索文献结果 PubMed（
2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价结果
纳入研究的基本特征见表 2。纳入研究包含 12 种运动疗法：核心稳定性/运动控制训练[28, 34, 38, 40-44, 48-50, 52, 53, 56, 60, 61, 66, 67, 74, 79-82, 84, 86, 87, 89, 90, 95, 98, 100-102]、悬吊训练[44, 67, 78, 79, 94, 96, 97, 101-103, 105]、肌力训练[30, 35-37, 40, 42, 43, 45, 48, 49, 52, 54, 85, 95, 103]、麦肯基疗法[28, 29, 34, 57, 64, 84, 99]、拉伸练习[44, 81, 83]、水中运动[39, 59, 63]、有氧运动[27, 30, 32, 35, 36, 45, 46, 69, 70, 76, 81, 93, 96-98]、普拉提[47, 68, 70, 73, 83, 91]、瑜伽[31, 37, 51, 54, 58, 72, 74, 92, 93, 104]、健身气功/太极[38, 72, 77, 86, 99, 100]、综合训练[33, 39, 50, 56, 64, 65, 75, 80, 85, 87, 88, 94, 101]、其他运动[42, 45, 53, 55, 57, 59, 63, 68, 75, 82, 91]；对照措施 2 种，包括手法治疗[27, 28, 31-34, 41, 46, 47, 52, 61, 64-66, 68, 69, 75-78, 81, 88-90, 92, 104, 105]和非手法治疗[51, 56, 58, 71, 73, 93]。所有运动疗法的干预周期在 1～48 周之间。27 个（34%）研究在运动疗法干预后进行了随访，时间为 1～13 个月不等。71 个研究以疼痛为结局指标，评分量表分别为 VAS[27-31, 33-35, 37-42, 44-49, 51, 52, 55, 60-65, 70, 72-74, 78-89, 91, 94-99, 101-105]和 NRS[43, 53, 56-58, 66, 67, 69, 71, 75-77, 92]；45 个研究以改善功能为结局指标，评分量表分别为 ODI[28, 30, 36, 40, 44, 48-50, 54, 58-60, 64, 65, 67-70, 74, 76, 80, 81, 88, 90, 94, 96, 97, 100, 101]和 RMDQ[32-34, 41, 45, 46, 56, 57, 71, 73, 75, 77, 85, 92, 93, 104]。纳入研究的偏倚风险评价结果见图 2。
图2
纳入研究的偏倚风险评价结果
表2
纳入研究的基本特征
2.3 纳入研究的网状关系图
2.3.1 疼痛指标评价
该指标纳入的运动疗法干预措施共 12 种，包括核心稳定性/运动控制训练、悬吊训练、肌力训练、麦肯基疗法、拉伸练习、水中运动、有氧运动、普拉提、瑜伽、健身气功/太极、综合训练、其他运动；对照措施 2 种，包括手法治疗和非手法治疗（图 3）。
图3
运动疗法治疗 CLBP 患者疼痛网状关系图
2.3.2 功能指标评价
该指标纳入的运动疗法干预措施共 9 种，包括核心稳定性/运动控制训练、悬吊训练、肌力训练、麦肯基疗法、有氧运动、普拉提、瑜伽、综合训练、其他运动；对照措施 2 种，包括手法治疗和非手法治疗（图 4）。
图4
运动疗法治疗 CLBP 患者功能网状关系图
2.4 网状 Meta 分析结果
2.4.1 不一致性检验
节点分析模型显示：疼痛指标结果（P=0.887 4）和功能指标结果（P= 0.833 7）均大于 0.05，说明运动疗法的 2 个指标的直接比较和间接比较结果一致。
2.4.2 疼痛指标
一致性分析结果显示：普拉提［SMD=−0.96，95%CI（−1.74，−1.78），P=0.016］、瑜伽［SMD=−1.25，95%CI（−1.87，−0.64），P<0.000 1］、健身气功/太极［SMD=−1.12，95%CI（−1.87，−0.64），P=0.002］、综合训练［SMD=−0.80，95%CI（−1.33，−0.27），P=0.003］、核心稳定性/运动控制训练［SMD=−0.62，95%CI（−1.03，−0.21），P=0.003］、悬吊训练［SMD=−1.07，95%CI（−1.64，−0.50），P<0.000 1］和麦肯基疗法［SMD=−1.05，95%CI（−1.68，−0.42），P=0.001］对下背痛患者的疼痛改善效果优于手法治疗；而尚无证据表明肌力训练［SMD=−0.26，95%CI（−0.82，0.30），P=0.351］、拉伸练习［SMD=0.52，95%CI（−0.88，0.99），P=0.912］、有氧运动［SMD=−0.20，95%CI（−0.69，0.28），P=0.399］、水中运动［SMD=−0.60，95%CI（−1.67，0.48），P=0.278］、其他运动［SMD=−0.310，95%CI（−0.82，0.23），P=0.273］和非手法治疗［SMD=−0.03，95%CI（−0.81，0.76），P=0.946］对下背痛患者的疼痛改善效果优于手法治疗。
2.4.3 功能指标
一致性分析结果显示：瑜伽［SMD=−0.88，95%CI（−1.51，−0.25），P=0.007］、麦肯基疗法［SMD=−0.96，95%CI（−1.82，−0.11），P=0.027］对下背痛患者的功能改善效果优于手法治疗；而尚无证据表明普拉提［SMD=−0.85，95%CI（−1.74，0.04），P=0.062］、综合训练［SMD=−0.52，95%CI（−1.07，0.03），P=0.064］、其他运动［SMD=0.05，95%CI（−0.68，0.78），P=0.894］、核心稳定性/运动控制训练［SMD=−0.27，95%CI（−0.75，0.22），P=0.283］、悬吊训练［SMD=−0.54，95%CI（−1.26，0.17），P=0.138］、肌力训练［SMD=0.03，95%CI（−0.60，0.65）P=0.935］、有氧运动［SMD=−0.21，95%CI（−0.71，0.30），P=0.443］、非手法治疗［SMD=−0.04，95%CI（−0.84，0.77），P=0.930］对下背痛患者的功能改善效果优于手法治疗。
2.4.4 局部不一致检验
使用节点劈裂法进行不一致检验，结果显示麦肯基疗法 vs. 手法治疗的疼痛指标（P=0.016）和功能指标（P=0.030）的 P 值均小于 0.05，这提示麦肯基疗法和手法治疗的间接与直接比较结果不一致，因此使用 RevMan 5.3 软件进行两组直接比较的 Meta 分析。直接比较 Meta 分析结果显示：麦肯基疗法［SMD=−2.13，95%CI（−3.63，−1.11），P<0.000 1］对下背痛患者的疼痛改善效果优于手法治疗；麦肯基疗法［SMD=−1.50，95%CI（−2.66，−0.34），P＝0.01］对下背痛患者的功能改善效果优于手法治疗。
2.5 网状 Meta 分析结果排序
2.5.1 疼痛指标
运动疗法治疗 CLBP 患者疼痛效果优劣顺序依次为：瑜伽（SUCRA=0.88）、健身气功/太极（SUCRA=0.81）、悬吊训练（SUCRA=0.80）、麦肯基疗法（SUCRA=0.78）、普拉提（SUCRA=0.76）、综合训练（SUCRA=0.63）、核心稳定性/运动控制训练（SUCRA=0.53）、水中运动（SUCRA=0.50）、其他运动（SUCRA=0.32）、肌力训练（SUCRA=0.30）、有氧运动（SUCRA=0.26）、拉伸练习（SUCRA=0.12）；对照组排序优劣顺序依次为非手法治疗（SUCRA=0.20）、手法治疗（SUCRA=0.13）。
2.5.2 功能指标
运动疗法治疗 CLBP 患者功能效果优劣顺序依次为：麦肯基疗法（SUCRA=0.85）、瑜伽（SUCRA=0.84）、普拉提（SUCRA=0.80）、悬吊训练（SUCRA=0.65）、综合训练（SUCRA=0.64）、核心稳定性/运动控制训练（SUCRA=0.44）、有氧运动（SUCRA=0.39）、其他运动（SUCRA=0.21）、肌力训练（SUCRA=0.21）；对照组排序优劣顺序依次为非手法治疗（SUCRA=0.27）、手法治疗（SUCRA=0.21）。
2.6 发表偏倚或小样本效应检验
对疼痛和功能指标进行发表偏倚检验发现，本文纳入文献基本对称，提示当前研究存在发表偏倚或小样本效应的可能性较小。
3 讨论
本文以单独运动疗法作为干预，手法治疗和非手法干预治疗作为对照组，将无任何干预的空白对照组排除在外，并且纳入中国传统的健身运动 RCT 进行网状 Meta 分析，最终瑜伽、麦肯基疗法、普拉提、悬吊训练和综合训练是改善 CLBP 患者症状的最优组。当前尚无证据表明：肌力训练、拉伸练习、有氧运动、水中运动和其他运动对 CLBP 患者的疼痛改善效果优于手法治疗，普拉提、综合训练、其他运动、核心稳定性/运动控制训练、悬吊训练、肌力训练、有氧运动对 CLBP 患者的功能改善效果优于手法治疗。
整体来看，运动疗法的直接比较和间接比较结果一致，但局部不一致检验结果发现麦肯基疗法 vs.手法治疗的直接和间接证据不一致。其中直接比较的效应值较大，但因其纳入直接 Meta 分析的研究存在较大异质性，具有不精确性（最优信息样本量阈值为 400 例[106]），尚需进一步研究。本研究结果显示存在发表偏倚的可能性较小，我们在搜集文献时未限定发表时间，且研究来自于多个国家，同时从 56 个和运动疗法治疗腰痛相关的 Meta 分析中对参考文献进行手工检索。
国内外有许多研究对运动疗法改善 CLBP 患者的疗效进行了比较。核心稳定性/运动控制训练比有氧运动[9, 107]、肌力训练[107]和拉伸练习[107]治疗 CLBP 患者效果更好。Gomes-Neto 等[107]的 Meta 分析结果发现，核心稳定性/运动控制训练与手法治疗（关节松动或牵引）改善 CLBP 患者疼痛和功能方面相当。本网状 Meta 分析结果发现核心稳定性/运动控制训练与手法治疗相比，改善 CLBP 疼痛的效果更好，但在功能指标方面证据尚且不足。虽然 Gomes-Neto 等的研究结果为直接比较证据，但其纳入 RCT 仅为 3 个，且偏倚风险高。另外两个传统 Meta 分析通过比较组间效应值大小进行排序[10, 108]，如在改善 CLBP 患者疼痛方面，相比于对照组，瑜伽更有效。通过这种比较方法，结果发现瑜伽比核心稳定性/运动控制训练更能改善 CLBP 患者疼痛和功能[108]，悬吊训练治疗腰痛患者效果优于瑜伽[10]。最近发表的一个网状 Meta 分析认为普拉提、核心稳定性/运动控制训练、阻力训练和有氧运动是治疗成人慢性非特异性腰痛最有效的运动疗法[11]，与本文研究结果不一致。最大的原因可能与本文将对照组为无任何干预的 RCT 排除在外有关。另外，本文增加了健身气功/太极疗法，将悬吊训练从核心稳定性/运动控制训练类别中细分出来单独处理，也可能是与 Gomes-Neto 等结果不一致的原因。本文采用了 Stata 中的 Network 包进行网状 Meta 分析，该程序包采用的频率统计学方法已被研究证实和贝叶斯方法的排序分析结果同样可靠[109]。
本研究存在一定的局限性：① 本文排除了无法分型的运动疗法，在一定程度上降低了证据的全面性；② 整体不一致性检验无统计学意义，局部不一致检验发现麦肯基疗法直接和间接证据不一致，虽然本文最终采用了直接比较结果，但无法消除其对整体疗效排序可能存在的影响，也可能与未来的直接比较研究结果不一致；③ 本文纳入不同运动疗法的研究数量相差较大；④ 本文未充分考虑运动疗法的干预周期、强度、频率和时间；⑤ 纳入文献的盲法实施质量不高，而疼痛和功能改善均为主观指标，可能存在因研究者关注不同而导致的结局偏倚。
综上所述，瑜伽、麦肯基疗法、普拉提、悬吊训练和综合训练可能都是改善 CLBP 患者疼痛和功能两个方面最有效的运动疗法。健身气功/太极在改善 CLBP 患者疼痛方面仅次于瑜伽，具有推广价值。
腰痛（low back pain，LBP）是一种常见临床主诉和症状，由几种已知或未知的异常或疾病引起，全球人群患病率高达 7.3%[1]。2004 年～2012 年全球 LBP 患病率增加了 2.9%[2]，而 1990 年～2015 年腰痛导致残疾增加了 54%[3]。一个对 43 个国家近 20 万人的调查结果显示：腰痛人群患抑郁、焦虑、精神病或睡眠不足的可能性是无腰痛人群的 2 倍[4]。腰痛的终生患病率为 70%～80%，而相当一部分患者（10%～20%）发展为至少持续 3 个月的慢性腰痛（chronic low back pain，CLBP）[5]。
运动疗法可缓解腰痛且成本低[6, 7]，但运动疗法种类繁多，哪一种运动疗法是最佳训练方法目前尚不清楚[8]。运动疗法直接比较证据表明核心稳定性训练治疗 CLBP 效果优于有氧运动和拉伸练习[9]。一个设置调节变量的传统 Meta 分析结果显示，悬吊训练改善腰痛效果最佳[10]。另外一个网状 Meta 分析发现运动疗法治疗慢性非特异性腰痛的效果排序依次为普拉提、核心稳定性/运动控制训练、阻力训练和有氧运动[11]。遗憾的是该网状 Meta 分析将空白对照组纳入了网状分析，而 CLBP 的症状可能在无干预情况下随时间推移加剧[12]。
最新的运动治疗腰痛专家共识中提出了 17 类运动疗法[13]，特别在治疗慢性腰痛方面种类最多，但未对其治疗效果进行排序。因此，本研究对不同运动疗法治疗 CLBP 患者效果的 RCT 进行网状 Meta 分析，对其治疗效果进行综合评价并排序，以期提出最优的运动疗法，为探讨精准化运动方案提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 纳入和排除标准
1.1.1 研究类型
运动疗法治疗 CLBP 的随机对照试验（randomized controlled trials，RCT）。
1.1.2 研究对象
慢性腰痛患者，即腰痛反复发作且病程大于 3 个月的腰痛或下背痛的成年人（年龄≥18 岁）。
1.1.3 干预措施
干预措施为运动疗法，包括肌力训练、核心稳定/运动控制训练、麦肯基疗法、水中运动、瑜伽、普拉提、悬吊训练、有氧运动、太极和健身气功、全身振动训练、虚拟现实训练、牵伸柔韧训练、综合训练和其他运动。对照组为手法或非手法治疗，或为上述干预措施的相互比较。所有干预措施均按照表 1 进行明确的定义（表 1）。
表1
运动疗法和对照措施定义
1.1.4 结局指标
疼痛指标：① 视觉模拟量表评分（visual analogue scale，VAS）和数字疼痛评分法（numeric rating scales，NRS）；② 功能指标：Oswestry 功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）和 Roland-Morris 功能障碍问卷表（Roland-Morris disability questionnaire，RMDQ）。
1.1.5 排除标准
① 非中、英文文献；② 非全文和重复发表文献；③ 数据无法获取或转换；④ 研究试验设计有严重缺陷。
1.2 文献检索策略
计算机检索 PubMed、EBSCO、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、CNKI、WanFang Data、VIP 和 CBM 数据库，搜集运动疗法治疗慢性腰痛的 RCT，检索时限均从建库至 2020 年 5 月。此外，追溯纳入文献的参考文献，以补充获取相关文献。检索采取主题词和自由词相结合的方式。中文检索词包括：下背痛、腰痛、腰背痛、腰肌劳损、腰腿痛、腰椎间盘突出、运动、体育、锻炼、训练、体力活动、肌力训练、抗阻训练、有氧运动、核心稳定训练、运动控制训练、牵伸训练、柔韧训练、本体感觉神经肌肉促进技术、PNF、麦肯基力学诊断治疗技术、肌肉能量技术、全身振动训练、水中运动、高强度间歇训练、HIT、HIIT、呼吸训练、虚拟现实训练、太极、瑜伽、健身气功、易筋经、五禽戏、六字诀、八段锦、普拉提、综合训练、组合运动、多成分训练、多组分运动；英文检索词包括：low back pain、lumbar pain、backache、dorsalgia、LBP、lumbago、lumbar disc herniation、intervertebral disc disease、sport、exercise、train、physical activity aerobic exercise、walking、deep water running、resistance exercise、core stability exercise、core control exercise、motor control exercise、core strength exercise、sling exercise、SE、stretching exercise、pressure biofeedback、stability ball exercise、proprioceptive neuromuscular facilitation、PNF、muscle energy technique、whole body vibration exercise、aquatic exercise、high intensity interval training exercise、breathing exercise、virtual reality exercise、Tai Chi、Tai Chi chuan、taijiquan、yoga、pilates、combined exercise、health qigong、yijinjing、wuqinxi、liuzijue、baduanjin、eight section brocade exercise、randomized controlled trial。以 PubMed 为例，其具体检索策略见框 1。
1.3 文献筛选和资料提取
由 2 位评价员独立筛选文献、提取资料并交叉核对，如遇分歧，则咨询第三方协助判断，缺乏的资料尽量与作者联系予以补充。文献筛选时首先阅读文题和摘要，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读全文，以确定最终是否纳入。资料提取内容主要包括：① 纳入研究的基本信息，包括研究题目、第一作者、发表杂志和时间；② 研究对象基线特征，包括年龄、性别等；③ 干预和对照措施，包括运动疗法方式、周期、频率和时间；④ 干预后的随访时间；⑤ 纳入标准的结局指标和相关结果；⑥ 文献偏倚风险评价的相关信息。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
由 2 名评价员按照 Cochrane 手册针对 RCT 的偏倚风险评价工具评价纳入研究的偏倚风险[24-26]。
1.5 统计分析
本文采用 Stata 15.1 软件进行网状 Meta 分析。本文结局指标为连续性变量，采用 MD 和 95%CI 作为效应量指标，使用 判定异质性大小，若 50%，则进行亚组分析。部分文献如需数据转换，使用 RevMan 5.3 中的计算器计算。采用节点分析进行不一致性检验，若 P>0.05，采用一致性模型进行分析。同时使用节点劈裂法进行局部不一致检验。当直接证据和间接证据不一致时，使用 RevMan 5.3 进行直接比较。排序指标通过累计排序概率图下面积（surface under the cumulative ranking，SUCRA）反映，其中 0≤SUCRA≤100%，100% 代表该疗法最有效，0 为最差且无效。至少有 3 篇同一种运动疗法文献，才进行干预疗效排序。根据疼痛和功能两个结局指标的 SUCRA 值，采用聚类分层分析探索运动疗法最优组。
2 结果
2.1 文献检索流程及结果
初检出文献 15 634 篇，经逐层筛选后，最终纳入 79 个 RCT[27-105]，共 5 782 例 CLBP 患者。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
*各数据库具体检索文献结果 PubMed（
2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价结果
纳入研究的基本特征见表 2。纳入研究包含 12 种运动疗法：核心稳定性/运动控制训练[28, 34, 38, 40-44, 48-50, 52, 53, 56, 60, 61, 66, 67, 74, 79-82, 84, 86, 87, 89, 90, 95, 98, 100-102]、悬吊训练[44, 67, 78, 79, 94, 96, 97, 101-103, 105]、肌力训练[30, 35-37, 40, 42, 43, 45, 48, 49, 52, 54, 85, 95, 103]、麦肯基疗法[28, 29, 34, 57, 64, 84, 99]、拉伸练习[44, 81, 83]、水中运动[39, 59, 63]、有氧运动[27, 30, 32, 35, 36, 45, 46, 69, 70, 76, 81, 93, 96-98]、普拉提[47, 68, 70, 73, 83, 91]、瑜伽[31, 37, 51, 54, 58, 72, 74, 92, 93, 104]、健身气功/太极[38, 72, 77, 86, 99, 100]、综合训练[33, 39, 50, 56, 64, 65, 75, 80, 85, 87, 88, 94, 101]、其他运动[42, 45, 53, 55, 57, 59, 63, 68, 75, 82, 91]；对照措施 2 种，包括手法治疗[27, 28, 31-34, 41, 46, 47, 52, 61, 64-66, 68, 69, 75-78, 81, 88-90, 92, 104, 105]和非手法治疗[51, 56, 58, 71, 73, 93]。所有运动疗法的干预周期在 1～48 周之间。27 个（34%）研究在运动疗法干预后进行了随访，时间为 1～13 个月不等。71 个研究以疼痛为结局指标，评分量表分别为 VAS[27-31, 33-35, 37-42, 44-49, 51, 52, 55, 60-65, 70, 72-74, 78-89, 91, 94-99, 101-105]和 NRS[43, 53, 56-58, 66, 67, 69, 71, 75-77, 92]；45 个研究以改善功能为结局指标，评分量表分别为 ODI[28, 30, 36, 40, 44, 48-50, 54, 58-60, 64, 65, 67-70, 74, 76, 80, 81, 88, 90, 94, 96, 97, 100, 101]和 RMDQ[32-34, 41, 45, 46, 56, 57, 71, 73, 75, 77, 85, 92, 93, 104]。纳入研究的偏倚风险评价结果见图 2。
图2
纳入研究的偏倚风险评价结果
表2
纳入研究的基本特征
2.3 纳入研究的网状关系图
2.3.1 疼痛指标评价
该指标纳入的运动疗法干预措施共 12 种，包括核心稳定性/运动控制训练、悬吊训练、肌力训练、麦肯基疗法、拉伸练习、水中运动、有氧运动、普拉提、瑜伽、健身气功/太极、综合训练、其他运动；对照措施 2 种，包括手法治疗和非手法治疗（图 3）。
图3
运动疗法治疗 CLBP 患者疼痛网状关系图
2.3.2 功能指标评价
该指标纳入的运动疗法干预措施共 9 种，包括核心稳定性/运动控制训练、悬吊训练、肌力训练、麦肯基疗法、有氧运动、普拉提、瑜伽、综合训练、其他运动；对照措施 2 种，包括手法治疗和非手法治疗（图 4）。
图4
运动疗法治疗 CLBP 患者功能网状关系图
2.4 网状 Meta 分析结果
2.4.1 不一致性检验
节点分析模型显示：疼痛指标结果（P=0.887 4）和功能指标结果（P= 0.833 7）均大于 0.05，说明运动疗法的 2 个指标的直接比较和间接比较结果一致。
2.4.2 疼痛指标
一致性分析结果显示：普拉提［SMD=−0.96，95%CI（−1.74，−1.78），P=0.016］、瑜伽［SMD=−1.25，95%CI（−1.87，−0.64），P<0.000 1］、健身气功/太极［SMD=−1.12，95%CI（−1.87，−0.64），P=0.002］、综合训练［SMD=−0.80，95%CI（−1.33，−0.27），P=0.003］、核心稳定性/运动控制训练［SMD=−0.62，95%CI（−1.03，−0.21），P=0.003］、悬吊训练［SMD=−1.07，95%CI（−1.64，−0.50），P<0.000 1］和麦肯基疗法［SMD=−1.05，95%CI（−1.68，−0.42），P=0.001］对下背痛患者的疼痛改善效果优于手法治疗；而尚无证据表明肌力训练［SMD=−0.26，95%CI（−0.82，0.30），P=0.351］、拉伸练习［SMD=0.52，95%CI（−0.88，0.99），P=0.912］、有氧运动［SMD=−0.20，95%CI（−0.69，0.28），P=0.399］、水中运动［SMD=−0.60，95%CI（−1.67，0.48），P=0.278］、其他运动［SMD=−0.310，95%CI（−0.82，0.23），P=0.273］和非手法治疗［SMD=−0.03，95%CI（−0.81，0.76），P=0.946］对下背痛患者的疼痛改善效果优于手法治疗。
2.4.3 功能指标
一致性分析结果显示：瑜伽［SMD=−0.88，95%CI（−1.51，−0.25），P=0.007］、麦肯基疗法［SMD=−0.96，95%CI（−1.82，−0.11），P=0.027］对下背痛患者的功能改善效果优于手法治疗；而尚无证据表明普拉提［SMD=−0.85，95%CI（−1.74，0.04），P=0.062］、综合训练［SMD=−0.52，95%CI（−1.07，0.03），P=0.064］、其他运动［SMD=0.05，95%CI（−0.68，0.78），P=0.894］、核心稳定性/运动控制训练［SMD=−0.27，95%CI（−0.75，0.22），P=0.283］、悬吊训练［SMD=−0.54，95%CI（−1.26，0.17），P=0.138］、肌力训练［SMD=0.03，95%CI（−0.60，0.65）P=0.935］、有氧运动［SMD=−0.21，95%CI（−0.71，0.30），P=0.443］、非手法治疗［SMD=−0.04，95%CI（−0.84，0.77），P=0.930］对下背痛患者的功能改善效果优于手法治疗。
2.4.4 局部不一致检验
使用节点劈裂法进行不一致检验，结果显示麦肯基疗法 vs. 手法治疗的疼痛指标（P=0.016）和功能指标（P=0.030）的 P 值均小于 0.05，这提示麦肯基疗法和手法治疗的间接与直接比较结果不一致，因此使用 RevMan 5.3 软件进行两组直接比较的 Meta 分析。直接比较 Meta 分析结果显示：麦肯基疗法［SMD=−2.13，95%CI（−3.63，−1.11），P<0.000 1］对下背痛患者的疼痛改善效果优于手法治疗；麦肯基疗法［SMD=−1.50，95%CI（−2.66，−0.34），P＝0.01］对下背痛患者的功能改善效果优于手法治疗。
2.5 网状 Meta 分析结果排序
2.5.1 疼痛指标
运动疗法治疗 CLBP 患者疼痛效果优劣顺序依次为：瑜伽（SUCRA=0.88）、健身气功/太极（SUCRA=0.81）、悬吊训练（SUCRA=0.80）、麦肯基疗法（SUCRA=0.78）、普拉提（SUCRA=0.76）、综合训练（SUCRA=0.63）、核心稳定性/运动控制训练（SUCRA=0.53）、水中运动（SUCRA=0.50）、其他运动（SUCRA=0.32）、肌力训练（SUCRA=0.30）、有氧运动（SUCRA=0.26）、拉伸练习（SUCRA=0.12）；对照组排序优劣顺序依次为非手法治疗（SUCRA=0.20）、手法治疗（SUCRA=0.13）。
2.5.2 功能指标
运动疗法治疗 CLBP 患者功能效果优劣顺序依次为：麦肯基疗法（SUCRA=0.85）、瑜伽（SUCRA=0.84）、普拉提（SUCRA=0.80）、悬吊训练（SUCRA=0.65）、综合训练（SUCRA=0.64）、核心稳定性/运动控制训练（SUCRA=0.44）、有氧运动（SUCRA=0.39）、其他运动（SUCRA=0.21）、肌力训练（SUCRA=0.21）；对照组排序优劣顺序依次为非手法治疗（SUCRA=0.27）、手法治疗（SUCRA=0.21）。
2.6 发表偏倚或小样本效应检验
对疼痛和功能指标进行发表偏倚检验发现，本文纳入文献基本对称，提示当前研究存在发表偏倚或小样本效应的可能性较小。
3 讨论
本文以单独运动疗法作为干预，手法治疗和非手法干预治疗作为对照组，将无任何干预的空白对照组排除在外，并且纳入中国传统的健身运动 RCT 进行网状 Meta 分析，最终瑜伽、麦肯基疗法、普拉提、悬吊训练和综合训练是改善 CLBP 患者症状的最优组。当前尚无证据表明：肌力训练、拉伸练习、有氧运动、水中运动和其他运动对 CLBP 患者的疼痛改善效果优于手法治疗，普拉提、综合训练、其他运动、核心稳定性/运动控制训练、悬吊训练、肌力训练、有氧运动对 CLBP 患者的功能改善效果优于手法治疗。
整体来看，运动疗法的直接比较和间接比较结果一致，但局部不一致检验结果发现麦肯基疗法 vs.手法治疗的直接和间接证据不一致。其中直接比较的效应值较大，但因其纳入直接 Meta 分析的研究存在较大异质性，具有不精确性（最优信息样本量阈值为 400 例[106]），尚需进一步研究。本研究结果显示存在发表偏倚的可能性较小，我们在搜集文献时未限定发表时间，且研究来自于多个国家，同时从 56 个和运动疗法治疗腰痛相关的 Meta 分析中对参考文献进行手工检索。
国内外有许多研究对运动疗法改善 CLBP 患者的疗效进行了比较。核心稳定性/运动控制训练比有氧运动[9, 107]、肌力训练[107]和拉伸练习[107]治疗 CLBP 患者效果更好。Gomes-Neto 等[107]的 Meta 分析结果发现，核心稳定性/运动控制训练与手法治疗（关节松动或牵引）改善 CLBP 患者疼痛和功能方面相当。本网状 Meta 分析结果发现核心稳定性/运动控制训练与手法治疗相比，改善 CLBP 疼痛的效果更好，但在功能指标方面证据尚且不足。虽然 Gomes-Neto 等的研究结果为直接比较证据，但其纳入 RCT 仅为 3 个，且偏倚风险高。另外两个传统 Meta 分析通过比较组间效应值大小进行排序[10, 108]，如在改善 CLBP 患者疼痛方面，相比于对照组，瑜伽更有效。通过这种比较方法，结果发现瑜伽比核心稳定性/运动控制训练更能改善 CLBP 患者疼痛和功能[108]，悬吊训练治疗腰痛患者效果优于瑜伽[10]。最近发表的一个网状 Meta 分析认为普拉提、核心稳定性/运动控制训练、阻力训练和有氧运动是治疗成人慢性非特异性腰痛最有效的运动疗法[11]，与本文研究结果不一致。最大的原因可能与本文将对照组为无任何干预的 RCT 排除在外有关。另外，本文增加了健身气功/太极疗法，将悬吊训练从核心稳定性/运动控制训练类别中细分出来单独处理，也可能是与 Gomes-Neto 等结果不一致的原因。本文采用了 Stata 中的 Network 包进行网状 Meta 分析，该程序包采用的频率统计学方法已被研究证实和贝叶斯方法的排序分析结果同样可靠[109]。
本研究存在一定的局限性：① 本文排除了无法分型的运动疗法，在一定程度上降低了证据的全面性；② 整体不一致性检验无统计学意义，局部不一致检验发现麦肯基疗法直接和间接证据不一致，虽然本文最终采用了直接比较结果，但无法消除其对整体疗效排序可能存在的影响，也可能与未来的直接比较研究结果不一致；③ 本文纳入不同运动疗法的研究数量相差较大；④ 本文未充分考虑运动疗法的干预周期、强度、频率和时间；⑤ 纳入文献的盲法实施质量不高，而疼痛和功能改善均为主观指标，可能存在因研究者关注不同而导致的结局偏倚。
综上所述，瑜伽、麦肯基疗法、普拉提、悬吊训练和综合训练可能都是改善 CLBP 患者疼痛和功能两个方面最有效的运动疗法。健身气功/太极在改善 CLBP 患者疼痛方面仅次于瑜伽，具有推广价值。
