心力衰竭是一组复杂的临床综合征，因多种原因使心脏结构或功能发生异变，导致心室收缩和舒张功能产生障碍[1]。心衰患者的心脏结构和功能存在较大差异，大多伴有不同程度的心血管病变，合并症较多，特别是老年患者。随着人类平均寿命延长及人口老龄化的日益加剧，心衰发病人群更加趋向老龄化[2]。2015 年，全球心衰患者约 4 000 万人[3]，约 2% 的成年人患有心力衰竭[4]，而在 65 岁以上人群中，该比例上升至 6%～10%[5, 6]，75 岁以上人群患病率超过 10%[4]。2017 年我国约有 1 500 万心衰患者，已成为世界上患病人群最多的国家。据估计，80% 以上心衰患者年龄大于 65 岁，80 岁以上人群心衰患病率接近 12%[7]。
目前有 3 类药物在临床中被广泛用于治疗心力衰竭，分别是血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、β-受体抑制剂和醛固酮受体抑制剂[7]。在治疗老年重症心力衰竭时，临床上除常规治疗外，一般还使用美托洛尔、厄贝沙坦或二者联用。目前已有多个研究表明，在常规治疗基础上使用美托洛尔或厄贝沙坦能有效提升患者的左心室射血分数（left ventricular ejection fractions，LVEF）及降低脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）水平。但不同用药方案的效果孰优孰劣尚无明确定论。因此，本研究采用网状Meta 分析方法比较不同用药方案治疗老年重症心力衰竭的疗效差异，以期为临床治疗提供参考。
1 资料与方法
1.1 纳入和排除标准
1.1.1 研究类型
随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究对象
年龄≥60 岁，纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级评估Ⅱ级及以上的急性心衰患者。心衰部位包括左心衰和右心衰。
1.1.3 干预措施
试验组：在常规治疗基础上加用美托洛尔和厄贝沙坦治疗；对照组：常规治疗或在此基础上分别单用美托洛尔和厄贝沙坦。常规治疗包括：监测患者心率、血压、呼吸、血氧饱和度等指标变化，对患者持续低流量吸氧，纠正水电解质、酸碱紊乱。根据患者实际情况，可用硝普钠减轻患者心脏负荷，以呋塞米利尿，以西地兰强心。密切关注患者体征、症状变化，病情稳定后继续给予地高辛、氢氯噻嗪片强心、利尿等。疗程为 3 个月。
1.1.4 疗效评定标准
① 显效：患者症状、体征恢复正常，心力衰竭控制明显，心功能改善程度≥2 个级别或心功能恢复至Ⅰ级；② 有效：患者症状、体征改善，心力衰竭症状缓解，心功能改善程度≥1 个级别；③ 无效：心功能无改善或病情加重。
1.1.5 结局指标
① 有效率（包括显效和有效）；② LVEF；③ BNP。
1.1.6 排除标准
① 重复发表的文献；② 非中、英文文献；③ 治疗周期非 3 个月；④ 单臂试验或对照组为安慰剂的研究。
1.2 文献检索策略
计算机检索 PubMed、The Cochrane Library、Web of Science、CNKI、WanFang Data 和 VIP 数据库，搜索有关美托洛尔联合厄贝沙坦治疗老年重症心力衰竭的随机对照试验（RCT），检索时限为 2009 年 1 月至 2019 年 9 月。检索采取主题词和自由词相结合的方式。中文检索词包括：心力衰竭、心衰、冠心病、急性心功能衰竭、急性心力衰竭、心功能不全、美托洛尔、厄贝沙坦等；英文检索词包括：cardiac failure、heart failure、metrotol 和 irbesartan 等。以 VIP 数据库为例，其具体检索策略见框 1。
1.3 文献筛选和资料提取
由 2 名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对。如有分歧，则通过讨论或与第三方协商解决。文献筛选时首先阅读文题，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读摘要和全文以确定是否纳入。如有需要，通过邮件、电话联系原始研究作者获取未确定但对本研究非常重要的信息。资料提取内容包括：① 纳入研究的基本信息：研究题目、第一作者、发表年限等；② 研究对象的基线特征和干预措施；③ 偏倚风险评价的关键要素；④ 所关注的结局指标和结果测量数据。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
由 2 名研究者独立评价纳入研究的偏倚风险，并交叉核对结果。偏倚风险评价采用 Cochrane 手册推荐的 RCT 偏倚风险评估工具。
1.5 统计分析
使用 R 软件中 gemtc 包，采用贝叶斯分析进行网状 Meta 分析，使用 Stata 15.0 绘制漏斗图进行发表偏倚检验。每个模型采用 4 条马尔可夫链进行初始值的设定，迭代次数设置为 20 000 次，前 5 000 次用于退火，以消除初始值的影响，通过潜在尺度减少因子（potential scale reduction factors，PSRF）诊断模型收敛程度，PSRF 值趋近于 1 提示模型收敛满意，否则继续增加迭代次数。绘制排序概率图，计算某一药物成为最佳干预措施的概率。计数资料采用危险比（risk ratio，RR）为效应指标，计量资料采用（mean difference，MD）为效应指标，各效应值均给出点估计值和 95% 置信区间（CI）。Meta 分析的水准设为 α=0.05。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或只行描述性分析。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
初检共获得相关文献 620 篇，均为中文文献，经过逐层筛选，最终纳入 58[8-65]篇 RCT。文献筛选的流程及结果见图 1，
图1
文献筛选流程及结果
*所检索的数据库及检出文献具体数量如下：PubMed（
2.2 纳入研究的基本特征和偏倚风险评价结果
纳入研究的基本特征见表 1。纳入研究的偏倚风险评价结果见表 2。
表1
纳入研究的基本特征
表2
纳入研究的偏倚风险评价结果
2.3 网状关系图
4 种治疗方案比较的网状关系图见图 2，可见其网状关系并未形成闭合环，故未进行不一致性检验。线段的粗细代表研究的数量，线段越粗，表明两组直接比较的研究越多。
图2
4 种方案比较治疗老年重症心力衰竭的网状关系图
U：常规治疗基础上联合美托洛尔和厄贝沙坦；C：常规治疗；M：常规治疗+美托洛尔；I：常规治疗+厄贝沙坦。
2.4 网状 Meta 分析结果
2.4.1 有效率
共纳入 57 个 RCT[8-25, 27-65]，包括 4 970 例患者。网状 Meta 分析结果显示，联合方案有效率明显高于其他 3 种方案，差异有统计学意义，而其余 3 种方案之间的差异无统计学意义（图 3）。对 4 种治疗方案进行排序可见，联合方案有效率最高的可能性最大，美托洛尔方案排第二的可能性最大，其次为常规治疗方案和厄贝沙坦方案（图 4）。
图3
4 种治疗方案有效率比较的网状 Meta 分析
U：常规治疗基础上联合美托洛尔和厄贝沙坦；C：常规治疗；M：常规治疗+美托洛尔；I：常规治疗+厄贝沙坦。
图4
4 种治疗方案有效率比较的排序图
U：常规治疗基础上联合美托洛尔和厄贝沙坦；C：常规治疗；M：常规治疗+美托洛尔；I：常规治疗+厄贝沙坦。
2.4.2 LVEF
共纳入 35 个 RCT[8, 10, 11, 13, 14, 17, 18, 21, 23, 26-28, 31-34, 36-40, 43-48, 50, 54, 57, 61-65]，包括 2 937 例患者。网状 Meta 分析结果显示，联合方案 LVEF 明显高于其他 3 种方案，差异有统计学意义，而其余 3 种方案之间的差异无统计学意义（图 5）。对 4 种治疗方案进行排序可见，联合方案效果最佳，厄贝沙坦方案和常规方案次之，美托洛尔方案效果最差（图 6）。
图5
4 种治疗方案 LVEF 比较的网状 Meta 分析
U：常规治疗基础上联合美托洛尔和厄贝沙坦；C：常规治疗；M：常规治疗+美托洛尔；I：常规治疗+厄贝沙坦。
图6
4 种治疗方案 LVEF 比较的排序图
U：常规治疗基础上联合美托洛尔和厄贝沙坦；C：常规治疗；M：常规治疗+美托洛尔；I：常规治疗+厄贝沙坦。
2.4.3 BNP
共纳入 27 个 RCT[10, 13-15, 17, 23, 26-28, 33-36, 38-40, 42, 44-47, 50, 52, 54, 61, 62]，包括 2 328 例患者。网状 Meta 分析结果显示，联合方案 BNP 明显低于其他 3 种方案，差异有统计学意义，而其余 3 种方案之间的差异无统计学意义（图 7）。对 4 种治疗方案进行排序可见，联合方案效果最佳，美托洛尔方案和厄贝沙坦方案次之，常规方案效果最差（图 8）。
图7
4 种治疗方案 BNP 比较的网状 Meta 分析
U：常规治疗基础上联合美托洛尔和厄贝沙坦；C：常规治疗；M：常规治疗+美托洛尔；I：常规治疗+厄贝沙坦。
图8
4 种治疗方案 BNP 比较的排序图
U：常规治疗基础上联合美托洛尔和厄贝沙坦；C：常规治疗；M：常规治疗+美托洛尔；I：常规治疗+厄贝沙坦。
2.5 发表偏倚
针对有效率这一结局指标绘制漏斗图，发现各研究点左右分布不对称，提示可能存在发表偏倚（图 9）。
图9
针对有效率的漏斗图
U：常规治疗基础上联合美托洛尔和厄贝沙坦；C：常规治疗；M：常规治疗+美托洛尔；I：常规治疗+厄贝沙坦。
3 讨论
老年重症心力衰竭在心衰中具有特殊性。老年心衰患者的患病率和再入院率风险高、预后差，诊断和治疗也因患者身体机能的衰退变得更加困难。目前已发现年龄增长与心力衰竭有很强的相关性，尤其是左心室舒张功能，与年龄增长有明显关联[66]。
美托洛尔是一种不具有内在拟交感活性的选择性β受体拮抗剂。其有助于改善心功能，左心室重构，更关键的是有助于预防心源性猝死的发生，降低死亡率。厄贝沙坦是血管紧张素Ⅱ受体抑制剂，能抑制 AngⅠ转化为 AngⅡ，特异性地拮抗血管紧张素转换酶 1 受体，通过选择性阻断 AngⅡ与 AT1 受体的结合，抑制血管收缩和醛固酮的释放，产生降压作用。国内有不少临床研究表明，美托洛尔联合厄贝沙坦氢氯噻嗪的疗法对老年性心力衰竭有明显的治疗作用。本研究采用网状 Meta 分析方法，将众多样本量较小的研究结果综合起来进行评价，最终发现，在常规治疗基础上美托洛尔联合厄贝沙坦治疗在治疗老年性心力衰竭各项指标都明显优于两药单独使用。
本研究未发现美托洛尔、厄贝沙坦及常规治疗单独比较的文献，考虑因本文将检索时限设定为 2009 年以后，而单药比较的 RCT 开展时间较早所致。单用美托洛尔或厄贝沙坦优于常规治疗已被证实，陈洁霞等[67]通过 Meta 分析发现：中国老年心力衰竭患者中常规治疗加用美托洛尔方案的治疗效果显著优于常规治疗方案。此外，也有临床证据[68]表明常规治疗加用厄贝沙坦方案优于常规治疗方案。本研究排序发现，单用美托洛尔、厄贝沙坦及常规治疗治疗老年重症心力衰竭的疗效无明显差异，其原因是可能是未能纳入直接比较证据所致，而间接比较可能存在较大异质性。另外，老年重症心衰患者一般症状较重，使用单药效果不好，临床上广泛应用联合用药。
本研究局限性：① 所纳入研究都是中文文献，这可能因为两药联用治疗老年重症心力衰竭的方法在国内比较多见，且国外文献一般不将老年心力衰竭单独作为一个病种来划分，影响本文结论的外推性；② 所纳入 RCT 大多未报道随机化过程、分配隐藏方法和盲法，且单个样本量小，存在极端数值，很大可能存在选择、实施、测量等偏倚，从而影响结论的准确性；③ 纳入患者发病原因繁杂，可能是异质性的重要来源，但无法进行亚组分析，可能影响结果准确性。④ 因未纳入直接比较的研究，导致 4 种治疗方案比较的的网状关系并未形成闭合环，故未进行不一致性检验，存在直接研究结果与间接研究结果不一致性的可能性，将影响结果的准确性。
综上所述，当前证据显示，在常规治疗的前提下，厄贝沙坦和美托洛尔联合使用比单独使用厄贝沙坦或美托洛尔治疗老年重症心力衰竭效果明显。受纳入研究数量和质量的限制，上述结论尚待更多高质量研究予以验证。
心力衰竭是一组复杂的临床综合征，因多种原因使心脏结构或功能发生异变，导致心室收缩和舒张功能产生障碍[1]。心衰患者的心脏结构和功能存在较大差异，大多伴有不同程度的心血管病变，合并症较多，特别是老年患者。随着人类平均寿命延长及人口老龄化的日益加剧，心衰发病人群更加趋向老龄化[2]。2015 年，全球心衰患者约 4 000 万人[3]，约 2% 的成年人患有心力衰竭[4]，而在 65 岁以上人群中，该比例上升至 6%～10%[5, 6]，75 岁以上人群患病率超过 10%[4]。2017 年我国约有 1 500 万心衰患者，已成为世界上患病人群最多的国家。据估计，80% 以上心衰患者年龄大于 65 岁，80 岁以上人群心衰患病率接近 12%[7]。
目前有 3 类药物在临床中被广泛用于治疗心力衰竭，分别是血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、β-受体抑制剂和醛固酮受体抑制剂[7]。在治疗老年重症心力衰竭时，临床上除常规治疗外，一般还使用美托洛尔、厄贝沙坦或二者联用。目前已有多个研究表明，在常规治疗基础上使用美托洛尔或厄贝沙坦能有效提升患者的左心室射血分数（left ventricular ejection fractions，LVEF）及降低脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）水平。但不同用药方案的效果孰优孰劣尚无明确定论。因此，本研究采用网状Meta 分析方法比较不同用药方案治疗老年重症心力衰竭的疗效差异，以期为临床治疗提供参考。
1 资料与方法
1.1 纳入和排除标准
1.1.1 研究类型
随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究对象
年龄≥60 岁，纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级评估Ⅱ级及以上的急性心衰患者。心衰部位包括左心衰和右心衰。
1.1.3 干预措施
试验组：在常规治疗基础上加用美托洛尔和厄贝沙坦治疗；对照组：常规治疗或在此基础上分别单用美托洛尔和厄贝沙坦。常规治疗包括：监测患者心率、血压、呼吸、血氧饱和度等指标变化，对患者持续低流量吸氧，纠正水电解质、酸碱紊乱。根据患者实际情况，可用硝普钠减轻患者心脏负荷，以呋塞米利尿，以西地兰强心。密切关注患者体征、症状变化，病情稳定后继续给予地高辛、氢氯噻嗪片强心、利尿等。疗程为 3 个月。
1.1.4 疗效评定标准
① 显效：患者症状、体征恢复正常，心力衰竭控制明显，心功能改善程度≥2 个级别或心功能恢复至Ⅰ级；② 有效：患者症状、体征改善，心力衰竭症状缓解，心功能改善程度≥1 个级别；③ 无效：心功能无改善或病情加重。
1.1.5 结局指标
① 有效率（包括显效和有效）；② LVEF；③ BNP。
1.1.6 排除标准
① 重复发表的文献；② 非中、英文文献；③ 治疗周期非 3 个月；④ 单臂试验或对照组为安慰剂的研究。
1.2 文献检索策略
计算机检索 PubMed、The Cochrane Library、Web of Science、CNKI、WanFang Data 和 VIP 数据库，搜索有关美托洛尔联合厄贝沙坦治疗老年重症心力衰竭的随机对照试验（RCT），检索时限为 2009 年 1 月至 2019 年 9 月。检索采取主题词和自由词相结合的方式。中文检索词包括：心力衰竭、心衰、冠心病、急性心功能衰竭、急性心力衰竭、心功能不全、美托洛尔、厄贝沙坦等；英文检索词包括：cardiac failure、heart failure、metrotol 和 irbesartan 等。以 VIP 数据库为例，其具体检索策略见框 1。
1.3 文献筛选和资料提取
由 2 名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对。如有分歧，则通过讨论或与第三方协商解决。文献筛选时首先阅读文题，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读摘要和全文以确定是否纳入。如有需要，通过邮件、电话联系原始研究作者获取未确定但对本研究非常重要的信息。资料提取内容包括：① 纳入研究的基本信息：研究题目、第一作者、发表年限等；② 研究对象的基线特征和干预措施；③ 偏倚风险评价的关键要素；④ 所关注的结局指标和结果测量数据。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
由 2 名研究者独立评价纳入研究的偏倚风险，并交叉核对结果。偏倚风险评价采用 Cochrane 手册推荐的 RCT 偏倚风险评估工具。
1.5 统计分析
使用 R 软件中 gemtc 包，采用贝叶斯分析进行网状 Meta 分析，使用 Stata 15.0 绘制漏斗图进行发表偏倚检验。每个模型采用 4 条马尔可夫链进行初始值的设定，迭代次数设置为 20 000 次，前 5 000 次用于退火，以消除初始值的影响，通过潜在尺度减少因子（potential scale reduction factors，PSRF）诊断模型收敛程度，PSRF 值趋近于 1 提示模型收敛满意，否则继续增加迭代次数。绘制排序概率图，计算某一药物成为最佳干预措施的概率。计数资料采用危险比（risk ratio，RR）为效应指标，计量资料采用（mean difference，MD）为效应指标，各效应值均给出点估计值和 95% 置信区间（CI）。Meta 分析的水准设为 α=0.05。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或只行描述性分析。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
初检共获得相关文献 620 篇，均为中文文献，经过逐层筛选，最终纳入 58[8-65]篇 RCT。文献筛选的流程及结果见图 1，
图1
文献筛选流程及结果
*所检索的数据库及检出文献具体数量如下：PubMed（
2.2 纳入研究的基本特征和偏倚风险评价结果
纳入研究的基本特征见表 1。纳入研究的偏倚风险评价结果见表 2。
表1
纳入研究的基本特征
表2
纳入研究的偏倚风险评价结果
2.3 网状关系图
4 种治疗方案比较的网状关系图见图 2，可见其网状关系并未形成闭合环，故未进行不一致性检验。线段的粗细代表研究的数量，线段越粗，表明两组直接比较的研究越多。
图2
4 种方案比较治疗老年重症心力衰竭的网状关系图
U：常规治疗基础上联合美托洛尔和厄贝沙坦；C：常规治疗；M：常规治疗+美托洛尔；I：常规治疗+厄贝沙坦。
2.4 网状 Meta 分析结果
2.4.1 有效率
共纳入 57 个 RCT[8-25, 27-65]，包括 4 970 例患者。网状 Meta 分析结果显示，联合方案有效率明显高于其他 3 种方案，差异有统计学意义，而其余 3 种方案之间的差异无统计学意义（图 3）。对 4 种治疗方案进行排序可见，联合方案有效率最高的可能性最大，美托洛尔方案排第二的可能性最大，其次为常规治疗方案和厄贝沙坦方案（图 4）。
图3
4 种治疗方案有效率比较的网状 Meta 分析
U：常规治疗基础上联合美托洛尔和厄贝沙坦；C：常规治疗；M：常规治疗+美托洛尔；I：常规治疗+厄贝沙坦。
图4
4 种治疗方案有效率比较的排序图
U：常规治疗基础上联合美托洛尔和厄贝沙坦；C：常规治疗；M：常规治疗+美托洛尔；I：常规治疗+厄贝沙坦。
2.4.2 LVEF
共纳入 35 个 RCT[8, 10, 11, 13, 14, 17, 18, 21, 23, 26-28, 31-34, 36-40, 43-48, 50, 54, 57, 61-65]，包括 2 937 例患者。网状 Meta 分析结果显示，联合方案 LVEF 明显高于其他 3 种方案，差异有统计学意义，而其余 3 种方案之间的差异无统计学意义（图 5）。对 4 种治疗方案进行排序可见，联合方案效果最佳，厄贝沙坦方案和常规方案次之，美托洛尔方案效果最差（图 6）。
图5
4 种治疗方案 LVEF 比较的网状 Meta 分析
U：常规治疗基础上联合美托洛尔和厄贝沙坦；C：常规治疗；M：常规治疗+美托洛尔；I：常规治疗+厄贝沙坦。
图6
4 种治疗方案 LVEF 比较的排序图
U：常规治疗基础上联合美托洛尔和厄贝沙坦；C：常规治疗；M：常规治疗+美托洛尔；I：常规治疗+厄贝沙坦。
2.4.3 BNP
共纳入 27 个 RCT[10, 13-15, 17, 23, 26-28, 33-36, 38-40, 42, 44-47, 50, 52, 54, 61, 62]，包括 2 328 例患者。网状 Meta 分析结果显示，联合方案 BNP 明显低于其他 3 种方案，差异有统计学意义，而其余 3 种方案之间的差异无统计学意义（图 7）。对 4 种治疗方案进行排序可见，联合方案效果最佳，美托洛尔方案和厄贝沙坦方案次之，常规方案效果最差（图 8）。
图7
4 种治疗方案 BNP 比较的网状 Meta 分析
U：常规治疗基础上联合美托洛尔和厄贝沙坦；C：常规治疗；M：常规治疗+美托洛尔；I：常规治疗+厄贝沙坦。
图8
4 种治疗方案 BNP 比较的排序图
U：常规治疗基础上联合美托洛尔和厄贝沙坦；C：常规治疗；M：常规治疗+美托洛尔；I：常规治疗+厄贝沙坦。
2.5 发表偏倚
针对有效率这一结局指标绘制漏斗图，发现各研究点左右分布不对称，提示可能存在发表偏倚（图 9）。
图9
针对有效率的漏斗图
U：常规治疗基础上联合美托洛尔和厄贝沙坦；C：常规治疗；M：常规治疗+美托洛尔；I：常规治疗+厄贝沙坦。
3 讨论
老年重症心力衰竭在心衰中具有特殊性。老年心衰患者的患病率和再入院率风险高、预后差，诊断和治疗也因患者身体机能的衰退变得更加困难。目前已发现年龄增长与心力衰竭有很强的相关性，尤其是左心室舒张功能，与年龄增长有明显关联[66]。
美托洛尔是一种不具有内在拟交感活性的选择性β受体拮抗剂。其有助于改善心功能，左心室重构，更关键的是有助于预防心源性猝死的发生，降低死亡率。厄贝沙坦是血管紧张素Ⅱ受体抑制剂，能抑制 AngⅠ转化为 AngⅡ，特异性地拮抗血管紧张素转换酶 1 受体，通过选择性阻断 AngⅡ与 AT1 受体的结合，抑制血管收缩和醛固酮的释放，产生降压作用。国内有不少临床研究表明，美托洛尔联合厄贝沙坦氢氯噻嗪的疗法对老年性心力衰竭有明显的治疗作用。本研究采用网状 Meta 分析方法，将众多样本量较小的研究结果综合起来进行评价，最终发现，在常规治疗基础上美托洛尔联合厄贝沙坦治疗在治疗老年性心力衰竭各项指标都明显优于两药单独使用。
本研究未发现美托洛尔、厄贝沙坦及常规治疗单独比较的文献，考虑因本文将检索时限设定为 2009 年以后，而单药比较的 RCT 开展时间较早所致。单用美托洛尔或厄贝沙坦优于常规治疗已被证实，陈洁霞等[67]通过 Meta 分析发现：中国老年心力衰竭患者中常规治疗加用美托洛尔方案的治疗效果显著优于常规治疗方案。此外，也有临床证据[68]表明常规治疗加用厄贝沙坦方案优于常规治疗方案。本研究排序发现，单用美托洛尔、厄贝沙坦及常规治疗治疗老年重症心力衰竭的疗效无明显差异，其原因是可能是未能纳入直接比较证据所致，而间接比较可能存在较大异质性。另外，老年重症心衰患者一般症状较重，使用单药效果不好，临床上广泛应用联合用药。
本研究局限性：① 所纳入研究都是中文文献，这可能因为两药联用治疗老年重症心力衰竭的方法在国内比较多见，且国外文献一般不将老年心力衰竭单独作为一个病种来划分，影响本文结论的外推性；② 所纳入 RCT 大多未报道随机化过程、分配隐藏方法和盲法，且单个样本量小，存在极端数值，很大可能存在选择、实施、测量等偏倚，从而影响结论的准确性；③ 纳入患者发病原因繁杂，可能是异质性的重要来源，但无法进行亚组分析，可能影响结果准确性。④ 因未纳入直接比较的研究，导致 4 种治疗方案比较的的网状关系并未形成闭合环，故未进行不一致性检验，存在直接研究结果与间接研究结果不一致性的可能性，将影响结果的准确性。
综上所述，当前证据显示，在常规治疗的前提下，厄贝沙坦和美托洛尔联合使用比单独使用厄贝沙坦或美托洛尔治疗老年重症心力衰竭效果明显。受纳入研究数量和质量的限制，上述结论尚待更多高质量研究予以验证。
