指南解读是学习、了解和应用国内外权威指南的一种重要方法。本文是循证诊断临床实践指南研究课题组的第四篇文章，主要参考AGREE标准，从方法学角度，对美国放射学会（American College of Radiology，ACR）制定的《右下腹疼痛（疑似阑尾炎）ACR适宜性标准》这一循证指南进行解读。
引用本文： 周奇, 王梦书, 李乐, 俞阳, 雷军强, 陈耀龙. 《右下腹疼痛（疑似阑尾炎）ACR适宜性标准》方法学解读. 中国循证医学杂志, 2016, 16(9): 1001-1005. doi: 10.7507/1672-2531.20160154 复制
1 背景
指南解读作为学习、了解和应用国内外权威指南的一种重要方法，近年来越来越多的引起临床医生和方法学家的重视[1-3]。2014年，国内抗感染领域多个学科的临床专家与四川大学华西医院中国循证医学中心的方法学专家联合启动了国内外感染性疾病指南的解读项目，并于2015年中国循证医学杂志推出了7篇系列文章[4-10]，全面、系统地对当前国内外感染性疾病诊治的指南进行了分析和解读，对临床医生正确认识、评价和使用该类指南，以及对我国指南制定者科学、恰当地制定高质量循证指南[11, 12]提供了重要参考。
循证诊断临床实践指南研究课题组在之前发表的3篇针对诊断指南理论和现状研究的基础上，从指南制定方法学角度，参考AGREE（Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation）评价标准的主要条目[13]，推出3篇国际循证诊断指南的解读文章，以期为国内临床医生、影像诊断医生和指南制定者提供借鉴和参考。本文将对2015年美国放射学会发表的《右下腹疼痛（疑似阑尾炎）ACR适宜性标准》（以下简称“右下腹疼痛ACR标准”）[14]的制定方法和诊断推荐意见进行解读。
右下腹疼痛（疑似阑尾炎）是腹部常见的临床表现，及时、准确的诊断和鉴别诊断对于患者临床治疗方案的确定和预后等将起到积极作用。随着影像诊断技术的发展，右下腹疼痛的诊断准确性不断提高，但具体到X线、B超、CT和MRI各自的优势和弊端，以及如何正确选择恰当的诊断方法，则需要基于当前可得的最佳证据，通过诊断指南来给出具体的推荐意见。
美国放射学会作为全球影像诊断指南制定的先行者，早在1993年就正式成立了美国放射学会适宜标准（American College of Radiology Appropriateness Criteria，ACRAC）工作组，其职责为制定高质量的循证临床实践指南，同时将其制定的指南命名为“适宜标准”并进行了注册，成为美国放射学会的一个品牌[15, 16]。截至2015年，该工作组已经制定了超过211个主题的适宜标准[17]。针对右下腹疼痛（疑似阑尾炎），该工作组于1996年就制定了相关标准，并分别于2011年、2013年和2015年分别进行了更新。该标准的目标用户主要包括：①健康计划（health plans）制定者；②医院管理人员；③管理式保健组织（managed care organizations）；④临床医生；⑤医疗服务使用管理（utilization management）人员。拟实施的人群为右下腹疼痛和疑似阑尾炎的患者。
2 制定方法
2.1 制定小组和参与人员
该标准的制定小组构成如图 1所示。美国放射学会质量与安全委员会下设影像诊断/介入放射学适宜性标准委员会和放射肿瘤学适宜性标准委员会，负责监督、审查ACR适宜性标准具体制定工作。两个委员会的成员分别由影像诊断/介入放射学专家组主席和放射肿瘤学专家组主席构成。专家组主席负责遴选多学科的专业人员组建制定小组，同时带领小组完成ACR适宜性标准的制定。小组的构成为多学科团队成员，但未具体交代由哪些学科的专家构成。适宜性标准方法学委员会为ACR适宜性标准的制定提供方法学的监督和指导，而辐射暴露委员会负责审查ACR适宜性标准中干预措施的射线剂量。右下腹疼痛ACR标准由胃肠影像学专家组负责制定，主席为美国马萨诸塞大学纪念医疗中心的Max P. Rosen博士，副主席为影像检查公司（Inland Imaging Associates）和华盛顿大学的Tasneem Lalani博士。
图1
ACR适宜性标准制定组织关系
2.2 证据检索、综合与评价
该标准制定小组系统地综合、评价、总结了相关证据。小组成员根据主题范围确定检索词和检索策略，并在MEDLINE中实施检索。随后对检索结果进行筛选、提取纳入研究数据，并对纳入研究进行质量评价。纳入研究质量评价的标准为：1类：研究结论正确，且有科学的研究设计、数据分析和结果作为支撑；2类：研究结论很可能正确，但研究设计无法完全支持该结论；3类：研究结论可能正确，但支持结论的证据模棱两可；4类：研究结论可能不正确，因为基于研究设计或分析，证据可能不可靠。根据评价标准，小组成员对纳入研究进行评分，1类代表质量最高，4类代表质量最低。
2.3 推荐意见的形成与分级
基于系统收集的证据，专家组通过专家共识（德尔菲法）形成最终的推荐意见。在这个过程中，专家组成员对推荐意见的适用性（appropriateness）进行评分。评分结果为1～9分，1～3分提示该推荐意见通常情况下不适用，4～6分提示该推荐意见可能适用，7～9分提示该推荐意见通常情况适用。
2.4 评审与审批
标准初稿完成后由制定专家组进行内部同行评审。根据内部同行评审的意见完善后，再提交美国放射学会适宜性标准委员会审批通过。
2.5 利益声明
该标准报告了第一作者兼通讯作者Martin P. Smith医师是拜耳公司、博莱科影像诊断有限公司和通用健康保健公司的合约研究人员。其妻子持有辉瑞公司和波士顿科技公司的股票。但该标准中未报告制定小组成员是否签署了利益声明表、如何评估利益冲突以及对利益冲突的管理方法等。
3 具体的推荐意见
该标准分别对4类人群拟定了相应的推荐意见，这4类人群包括：①发热、白细胞增多和具有阑尾炎经典临床症状的成人患者；②发热、白细胞增多及阑尾炎症状不典型的成人和青少年疑似患者；③发热、白细胞增多的孕妇；④发热、白细胞增多及阑尾炎症状不典型的儿童疑似患者（年龄小于14岁）。主要推荐意见详见表 1。相对辐射水平的剂量范围见表 2。对于前两类人群而言，标准推荐腹部和盆部增强CT及腹部和盆部CT平扫（均大于6分），对于后两类人群而言，考虑到辐射的水平，推荐了腹部超声及腹部和盆部CT平扫。腹部和盆部MRI平扫、腹部X线、钡剂灌肠X线检查、腹部和盆部99m-锝标记白细胞显像等检查手段成为以上部分或全部人群不推荐的检查方法。
表1
右下腹疼痛ACR标准的主要推荐意见
表2
相对辐射水平在成人和儿童中的剂量情况
4 小结
本文解读的右下腹疼痛ACR标准，制定机构权威，具有20多年的指南和标准制定经验，整个制定过程相对科学、严谨，报告内容较为全面、规范，代表了美国影像诊断指南制定的最高水平，值得国内影像诊断指南制定者借鉴、参考。同时，我们也要注意到该标准的几个主要缺陷：第一，正文中的推荐意见未基于系统评价证据[18]，存在遗漏文献和选择性引用文献的可能性。本课题组在查阅阑尾炎诊断相关文献时，发现两篇诊断随机对照试验，均发表于2004年之前。其中一篇对比了腹部/盆腔CT联合临床评估和单纯临床评估诊断阑尾炎，二者在诊断精确性方面无差异，联合CT的一组患者，除了能将接受手术的时间缩短外，在住院时间、阑尾穿孔发生率等方面无统计学差异[19]。另外一篇发表在BMJ上的研究，对比了使用与不使用分级加压B超的患者在诊断和治疗阑尾炎时的效果。结果显示，接受了B超诊断的患者，除等待手术的时间明显少于未使用B超的患者外，在住院时间和并发症方面，两组并无统计学差异。作者还专门针对14岁以下儿童做了亚组分析，以上结局仍然没有发现统计学差异[20]。然而这两篇重要文献均未被所解读的这篇标准引用。而该列入该标准强推荐的诊断措施也恰好包括了CT和B超两种诊断方法；第二，未考虑患者的偏好和价值观，在充分告知患者CT或X线扫描的利弊，包括辐射的危害和所需要的费用后，有可能会影响推荐的强度甚至方向[21]；第三，未严格管理利益冲突。尽管部分指南小组成员声明接受了医药企业特别是与影像器械和设备等有直接利益关系的企业资助，小组成员直系亲属也持有医药公司股份，但却未报告制定小组是否对这些利益进行评估和管理，以及该利益对推荐意见的影响[22, 23]。
综上，《右下腹疼痛（疑似阑尾炎）ACR适宜性标准》能够为指南制定者和临床医生提供一定的指导和参考，同时也存在值得改进的空间。期待未来ACR的标准制定会更加循证和透明。
1 背景
指南解读作为学习、了解和应用国内外权威指南的一种重要方法，近年来越来越多的引起临床医生和方法学家的重视[1-3]。2014年，国内抗感染领域多个学科的临床专家与四川大学华西医院中国循证医学中心的方法学专家联合启动了国内外感染性疾病指南的解读项目，并于2015年中国循证医学杂志推出了7篇系列文章[4-10]，全面、系统地对当前国内外感染性疾病诊治的指南进行了分析和解读，对临床医生正确认识、评价和使用该类指南，以及对我国指南制定者科学、恰当地制定高质量循证指南[11, 12]提供了重要参考。
循证诊断临床实践指南研究课题组在之前发表的3篇针对诊断指南理论和现状研究的基础上，从指南制定方法学角度，参考AGREE（Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation）评价标准的主要条目[13]，推出3篇国际循证诊断指南的解读文章，以期为国内临床医生、影像诊断医生和指南制定者提供借鉴和参考。本文将对2015年美国放射学会发表的《右下腹疼痛（疑似阑尾炎）ACR适宜性标准》（以下简称“右下腹疼痛ACR标准”）[14]的制定方法和诊断推荐意见进行解读。
右下腹疼痛（疑似阑尾炎）是腹部常见的临床表现，及时、准确的诊断和鉴别诊断对于患者临床治疗方案的确定和预后等将起到积极作用。随着影像诊断技术的发展，右下腹疼痛的诊断准确性不断提高，但具体到X线、B超、CT和MRI各自的优势和弊端，以及如何正确选择恰当的诊断方法，则需要基于当前可得的最佳证据，通过诊断指南来给出具体的推荐意见。
美国放射学会作为全球影像诊断指南制定的先行者，早在1993年就正式成立了美国放射学会适宜标准（American College of Radiology Appropriateness Criteria，ACRAC）工作组，其职责为制定高质量的循证临床实践指南，同时将其制定的指南命名为“适宜标准”并进行了注册，成为美国放射学会的一个品牌[15, 16]。截至2015年，该工作组已经制定了超过211个主题的适宜标准[17]。针对右下腹疼痛（疑似阑尾炎），该工作组于1996年就制定了相关标准，并分别于2011年、2013年和2015年分别进行了更新。该标准的目标用户主要包括：①健康计划（health plans）制定者；②医院管理人员；③管理式保健组织（managed care organizations）；④临床医生；⑤医疗服务使用管理（utilization management）人员。拟实施的人群为右下腹疼痛和疑似阑尾炎的患者。
2 制定方法
2.1 制定小组和参与人员
该标准的制定小组构成如图 1所示。美国放射学会质量与安全委员会下设影像诊断/介入放射学适宜性标准委员会和放射肿瘤学适宜性标准委员会，负责监督、审查ACR适宜性标准具体制定工作。两个委员会的成员分别由影像诊断/介入放射学专家组主席和放射肿瘤学专家组主席构成。专家组主席负责遴选多学科的专业人员组建制定小组，同时带领小组完成ACR适宜性标准的制定。小组的构成为多学科团队成员，但未具体交代由哪些学科的专家构成。适宜性标准方法学委员会为ACR适宜性标准的制定提供方法学的监督和指导，而辐射暴露委员会负责审查ACR适宜性标准中干预措施的射线剂量。右下腹疼痛ACR标准由胃肠影像学专家组负责制定，主席为美国马萨诸塞大学纪念医疗中心的Max P. Rosen博士，副主席为影像检查公司（Inland Imaging Associates）和华盛顿大学的Tasneem Lalani博士。
图1
ACR适宜性标准制定组织关系
2.2 证据检索、综合与评价
该标准制定小组系统地综合、评价、总结了相关证据。小组成员根据主题范围确定检索词和检索策略，并在MEDLINE中实施检索。随后对检索结果进行筛选、提取纳入研究数据，并对纳入研究进行质量评价。纳入研究质量评价的标准为：1类：研究结论正确，且有科学的研究设计、数据分析和结果作为支撑；2类：研究结论很可能正确，但研究设计无法完全支持该结论；3类：研究结论可能正确，但支持结论的证据模棱两可；4类：研究结论可能不正确，因为基于研究设计或分析，证据可能不可靠。根据评价标准，小组成员对纳入研究进行评分，1类代表质量最高，4类代表质量最低。
2.3 推荐意见的形成与分级
基于系统收集的证据，专家组通过专家共识（德尔菲法）形成最终的推荐意见。在这个过程中，专家组成员对推荐意见的适用性（appropriateness）进行评分。评分结果为1～9分，1～3分提示该推荐意见通常情况下不适用，4～6分提示该推荐意见可能适用，7～9分提示该推荐意见通常情况适用。
2.4 评审与审批
标准初稿完成后由制定专家组进行内部同行评审。根据内部同行评审的意见完善后，再提交美国放射学会适宜性标准委员会审批通过。
2.5 利益声明
该标准报告了第一作者兼通讯作者Martin P. Smith医师是拜耳公司、博莱科影像诊断有限公司和通用健康保健公司的合约研究人员。其妻子持有辉瑞公司和波士顿科技公司的股票。但该标准中未报告制定小组成员是否签署了利益声明表、如何评估利益冲突以及对利益冲突的管理方法等。
3 具体的推荐意见
该标准分别对4类人群拟定了相应的推荐意见，这4类人群包括：①发热、白细胞增多和具有阑尾炎经典临床症状的成人患者；②发热、白细胞增多及阑尾炎症状不典型的成人和青少年疑似患者；③发热、白细胞增多的孕妇；④发热、白细胞增多及阑尾炎症状不典型的儿童疑似患者（年龄小于14岁）。主要推荐意见详见表 1。相对辐射水平的剂量范围见表 2。对于前两类人群而言，标准推荐腹部和盆部增强CT及腹部和盆部CT平扫（均大于6分），对于后两类人群而言，考虑到辐射的水平，推荐了腹部超声及腹部和盆部CT平扫。腹部和盆部MRI平扫、腹部X线、钡剂灌肠X线检查、腹部和盆部99m-锝标记白细胞显像等检查手段成为以上部分或全部人群不推荐的检查方法。
表1
右下腹疼痛ACR标准的主要推荐意见
表2
相对辐射水平在成人和儿童中的剂量情况
4 小结
本文解读的右下腹疼痛ACR标准，制定机构权威，具有20多年的指南和标准制定经验，整个制定过程相对科学、严谨，报告内容较为全面、规范，代表了美国影像诊断指南制定的最高水平，值得国内影像诊断指南制定者借鉴、参考。同时，我们也要注意到该标准的几个主要缺陷：第一，正文中的推荐意见未基于系统评价证据[18]，存在遗漏文献和选择性引用文献的可能性。本课题组在查阅阑尾炎诊断相关文献时，发现两篇诊断随机对照试验，均发表于2004年之前。其中一篇对比了腹部/盆腔CT联合临床评估和单纯临床评估诊断阑尾炎，二者在诊断精确性方面无差异，联合CT的一组患者，除了能将接受手术的时间缩短外，在住院时间、阑尾穿孔发生率等方面无统计学差异[19]。另外一篇发表在BMJ上的研究，对比了使用与不使用分级加压B超的患者在诊断和治疗阑尾炎时的效果。结果显示，接受了B超诊断的患者，除等待手术的时间明显少于未使用B超的患者外，在住院时间和并发症方面，两组并无统计学差异。作者还专门针对14岁以下儿童做了亚组分析，以上结局仍然没有发现统计学差异[20]。然而这两篇重要文献均未被所解读的这篇标准引用。而该列入该标准强推荐的诊断措施也恰好包括了CT和B超两种诊断方法；第二，未考虑患者的偏好和价值观，在充分告知患者CT或X线扫描的利弊，包括辐射的危害和所需要的费用后，有可能会影响推荐的强度甚至方向[21]；第三，未严格管理利益冲突。尽管部分指南小组成员声明接受了医药企业特别是与影像器械和设备等有直接利益关系的企业资助，小组成员直系亲属也持有医药公司股份，但却未报告制定小组是否对这些利益进行评估和管理，以及该利益对推荐意见的影响[22, 23]。
综上，《右下腹疼痛（疑似阑尾炎）ACR适宜性标准》能够为指南制定者和临床医生提供一定的指导和参考，同时也存在值得改进的空间。期待未来ACR的标准制定会更加循证和透明。
