引用本文： 罗燕, 刘琴, 郭雪, 王润华. 中国适宜卫生技术推广应用的系统评价. 中国循证医学杂志, 2014, 14(6): 683-690. doi: 10.7507/1672-2531.20140117 复制
为提高广大农村基层医疗机构的诊疗水平，改善农村居民的健康状况，改变“因病致贫，因病返贫”的情况，从1991年卫生部实施“面向农村、基层推进医药卫生适宜技术十年百项计划”至今，已有200余项技术得到推广[1]。2004年，“农村卫生适宜技术推广示范研究”项目启动，并列入“十五”国家科技攻关计划重点项目，在10个项目省市自治区开展[2]。2008年，“十一五”国家科技支撑计划项目“农村卫生适宜技术及产品研究与应用”启动，项目扩大到17个省份[3]。一批具有安全性、有效性、易操作性、低成本、低风险的适宜卫生技术得以推广并取得良好的效果，在一定程度上解决了人民群众看病难看病贵的难题[4]。
在医疗卫生领域，所谓农村卫生适宜技术，是指那些适合于农村常见病、多发病诊治和广大基层群众预防疾病、增进健康的技术；能够为广大基层、预防、保健单位的卫生技术人员掌握和应用的技术；费用较为低廉、乡村群众在经济上一般能够承受的技术[5]。
目前适宜卫生技术已在各个项目省示范县全面推广应用，对适宜卫生技术推广应用的研究性成果也陆续发表。为全面了解我国适宜卫生技术推广应用研究的现状，分析适宜卫生技术推广应用情况，有必要采用系统评价方法，全面收集有关适宜卫生技术推广应用的研究，总结和分析国内适宜卫生技术推广的模式与机制、效果及影响因素，为适宜卫生技术的科学推广提供依据，并为继续完善适宜卫生技术推广应用研究提供参考。
1 资料与方法
1.1 纳入排除标准
1.1.1 纳入标准
①研究主题：有关适宜卫生技术推广应用的研究，包括适宜卫生技术推广模式与机制、推广效果评价及影响因素等方面；②研究对象：提供或开展适宜卫生技术的医务人员和推广组织人员，已接受适宜卫生技术服务或治疗的人员或患者，医疗机构及其相关负责人；③研究类型：观察性研究和试验性研究；④文种限中文。
1.1.2 排除标准
排除系统评价或综述、经验总结、新闻报道、书信、讲座、通知、评论、研究目录、会议发言和项目介绍和资料汇编等。
1.2 检索策略
计算机检索VIP、CNKI、CBM和WanFang Data数据库，查找关于适宜卫生技术推广应用的研究，检索时限均为从建库至2013年1月。采用主题词与自由词相结合的方式，检索词包括适宜、卫生技术、适宜卫生技术和卫生适宜技术。以WanFang Data数据库为例，其具体检索策略见框1。
框 1 WanFang Data数据库检索策略
适宜 卫生技术 #1 AND #2 适宜卫生技术 卫生适宜技术 #3 OR #4 OR #5
1.3 研究筛选和资料提取
所有研究的初筛和全文筛选均由两名研究人员分别独立完成，并交叉核对，如有分歧经讨论或参考第三位研究者意见后达成一致。用预先制定的数据提取表提取相关信息，内容包括：①研究的基本信息；②研究的时间、地区以及对象；③研究目的；④研究设计类型；⑤适宜卫生技术分类；⑥推广应用影响因素及其分析方法；⑦推广应用的模式与机制；⑧研究结局指标；⑨主要结果和结论等。
1.4 质量评价
纳入的随机对照试验采用Cochrane Handbook 5.1.0对随机对照试验的偏倚风险评估工具进行质量评价[6]。
1.5 统计分析
本研究采用定性方法系统归纳纳入研究的信息和结果。首先描述和分析各纳入研究的基本信息，包括研究的发表年代、研究地区、研究对象、研究设计类型，数据来源及研究内容，接着描述已推广的适宜卫生技术的分类，总结适宜卫生技术的推广模式和机制，然后分析适宜卫生技术推广应用的效果及其影响因素。
2 结果
2.1 研究筛选流程及结果
初检得到4 240条记录，经过逐层筛选，最终纳入73个研究[7-79]，其中2个为随机对照研究[36, 77]。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本情况
2.2.1 发表年代
自2006年起，每年发表的适宜卫生技术推广应用的研究数量差距不大，其中以2010年和2011年发表的数量较多，分别为14个[9, 10, 12, 13, 26, 30, 43, 48-54]和15个[29, 34, 36, 37, 40-42, 44-47, 66, 68-70]，共占研究总数的39.7%。
2.2.2 研究地区
纳入研究的研究地区共涉及16个省市自治区，占全国省市自治区的50%左右。其中开展研究较多的省市是浙江省（14个）[9, 14, 24, 26, 33, 41, 42, 47, 51, 57, 59, 60, 66, 71]、甘肃省（13个）[8, 11, 18, 20, 22, 24, 29, 31, 33, 38, 61, 76, 78]、河南省（12个）[10, 16, 19, 24, 26, 32, 33, 38, 41, 58, 64, 70]、辽宁省（10个）[17, 23, 24, 27, 33, 52, 54, 56, 72, 74]、重庆市（10个）[7, 24, 28, 33, 38, 40, 46, 63, 69, 75]，其他省市自治区的研究数量均少于10个。
2.2.3 研究对象
纳入研究的研究对象包括提供或开展适宜卫生技术的基层医务人员或推广组织人员（54个，占74.0%）[7-13, 16-22, 24, 26-33, 38, 40-45, 47, 51-56, 58-61, 63-74, 78]，接受适宜卫生技术治疗或服务的患者（22个，占30.1%）[7, 8, 12, 15, 17, 19, 20, 24, 30, 31, 34, 36, 40, 50, 51, 53, 62, 63, 68, 69, 75, 79]，项目管理者或机构负责人（11个，占15.1%）[7, 8, 18, 20, 23, 24, 26, 39, 55, 61, 72]，医疗机构（10个，占13.7%）[14, 19, 24, 26, 35, 37, 41, 52, 57, 71]，社区居民（4个，占5.5%）[34, 35, 71, 76]，学生（1个，占1.4%）[77]，其中有同一个研究涉及多种研究对象的情况。
2.2.4 研究类型及其质量
纳入研究的研究类型主要为横断面研究（64个，占87.7%）[7, 9-24, 26-35, 37-47, 51-64, 66-79]，其中无对照的横断面研究59个[7, 9-17, 19-24, 27-35, 37-41, 43, 45-69, 71-78]；随机对照试验2个[36, 77]，自身前后比较2个[8, 44]，经济学分析1个[49]，推广方式及模式描述4个[25, 48, 50, 65]。2个RCT均未描述具体的随机方法、分配隐藏方案及盲法，其中1个试验提及失访3例患者。
2.2.5 数据来源
纳入研究收集数据的方法主要采用定量的问卷调查（62个，占84.9%）[7-21, 23-35, 38-45, 47, 51-56, 58-64, 66-78]，部分通过查阅常规登记资料或其他相关资料（10个，占13.7%）[15, 18, 19, 22, 24, 37, 46, 62, 64, 76]，少数进行了定性访谈和疗效观察。
2.2.6 研究内容
适宜卫生技术推广应用研究涉及领域主要包括5个方面，即推广的影响因素（36个，占49.3%）[8, 12, 15-17, 21, 23, 24, 29-33, 35, 37-39, 42-48, 52, 54-56, 60, 61, 63, 70, 72, 74, 76, 78]，推广效果（34个，占46.6%）[8, 9, 12, 13, 15, 17-20, 24, 26, 31, 35, 36, 39-42, 44, 51, 52, 54, 56, 58, 62-64, 66, 68, 71, 72, 74, 75, 77]，推广模式与机制（12个，占16.4%）[7, 8, 14, 18, 25, 28, 40, 48, 53, 57, 67, 79]，推广意愿（14个，19.2%）[9, 10, 16, 23, 27, 33, 38, 43, 52, 54, 56, 61, 70, 74]，推广工作的具体实施（10个，13.7%）[11, 34, 50, 59, 65, 69, 73, 75, 77, 78]。
2.3 适宜卫生技术的分类
总结目前已经推广应用的适宜卫生技术，主要有以下6类，分别为中医（中医药）适宜卫生技术（36个，占49.3%），西医适宜卫生技术（30个，占41.1%），计划生育适宜卫生技术（13个，占17.8%），妇幼卫生适宜卫生技术（5个，占6.8%），社区卫生服务适宜卫生技术（2个，占2.7%），另有20个未说明具体属于哪一类适宜卫生技术。其中，最多的中医（中医药）适宜卫生技术是针灸技术31个（占86.1%），其次是推拿技术13个（占36.1%）。西医适宜卫生技术中最多的是儿童哮喘早期诊断及规范化治疗（11个，占36.7%）。
2.4 适宜卫生技术的推广模式与机制
2.4.1 推广模式
模式是指通过经常、大量、重复出现的社会实践活动和行为方式总结出的有明显理论抽象特征、能够集中反映大多数人群认识社会事物和改造社会事物的综合统一思想方法[7]。纳入研究中涉及适宜卫生技术推广模式的研究有12个，根据推广模式存在的差异与共性，我们将其划分为5大类，即政府主导型、政府引导型、政府推动型、市场主导型、第三部门主导型。每一种模式下，总结了该模式具体应用中与其他方式相结合的综合模式（表 1）。
表1
适宜卫生技术推广模式（n=12）*
政府主导型，即政府主导，行政主持，专家组成课题负责人负责技术支持。其特点是政府高度重视，相关行政部门直接主持推广，专家起辅导作用，主要提供技术支持[7]。涉及政府主导型模式的研究最多，为11个（11/12），其中“政府主导+市场引导”综合模式3个，“政府主导+客观需求”综合模式4个。政府主导型模式是一种自上而下在各级政府领导下的一种推广模式，该模式的推广力度大、推广速度快。但单纯依靠政府，基层接受度不高，推广效率低下，且难以持久。
政府引导型，即政府引导，行政配合，子课题负责人主持。其特点是政府重视，相关行政部门予以支持，子课题负责人主持项目的推广及应用工作，专家负责技术指导和咨询工作[7]。涉及政府引导型推广模式研究有4个（4/12）。
政府推动型，即政府推动，行政协调，专家组全面负责。其特点是政府起推动作用，相关行政部门沟通协调，协助适宜技术的推广，推广主要由技术专家负责，专家就是课题的承担者[7]。涉及政府推动型推广模式研究有2个（2/12），采用的是与客观需求相结合的综合模式。
市场主导型，即主要凭借市场自发需求为主导，通过市场自身的机制来配置和调控卫生资源，对政府的依赖性较小[8]。涉及市场主导型推广模式研究的有6个（6/12），其中“市场主导+政府引导”综合模式2个。单纯依靠市场化模式推广，缺乏政府的引导和协调，推广效果并不理想。但在政府组织协调和推广技术服务支持下，再引入市场机制，可降低推广成本，提高技术应用率。
第三部门主导型，其核心在于选择相应的主导推广机构，包括社会团体主导模式、基金会主导模式[80]。仅有1个研究涉及到第三部门推广模式。第三部门是一种介于政府部门和市场盈利性部门中间的一种社会公共部门，可由政府委托，同时吸收社会资金，并最终负责推广应用的实施工作，可作为今后适宜卫生技术推广应用的发展方向。
2.4.2 推广机制
机制是指维系事物进程和结果的内在规律性，为调控事物进程和结果的体系和必备条件。模式支配着机制[7]。有3个研究[7, 22, 67]涉及推广机制内容，均阐述协调动员机制、社会动员机制、适当采用经济补偿机制、约束与激励机制。
2.5 适宜卫生技术推广应用的评价
2.5.1 需求评价
2个研究（2/49）评价了适宜卫生技术推广的需求，均是对供方需求进行评价。任建萍[9]对浙江省三个县的县、乡、村三级卫生机构的供方需求进行研究，针对不同地区、不同级别医疗机构常见病多发病的构成不同，探讨其对不同技术的需求。同时，针对不同技术类别发现县乡级医疗机构对西医技术的需求最高，而村卫生室对中医技术需求最高，越往基层医院，对中医技术的需求越迫切。需求的主要原因是患者多，其次是缺少其他有效的技术、现有的同类技术成本高和患者经济负担过重。王宇明等[10]对河南省计划生育/生殖健康适宜技术需求进行研究，发现吉妮IUD、宫颈炎康栓等6项技术为需求技术。需求的原因包括工作必需、患者需要、价格低廉、操作简便。
2.5.2 过程评价
涉及适宜卫生技术推广的过程评价研究有34个（34/49）[7-9, 11-15, 17-20, 24, 27-29, 31, 37, 39, 40, 41, 51, 52, 54, 57-60, 64, 65, 69, 71, 73]。主要从患者和医生对适宜技术的了解、医生接受培训及其技术掌握情况、机构推广应用技术情况、患者服务量等方面对适宜技术推广过程进行定性描述。其评价指标包括技术应用率（17个）[8, 13-15, 17, 20, 24, 28, 31, 37, 41, 51, 57, 59, 60, 65, 71]、服务人次数（13个）[7, 8, 14, 15, 18, 24, 51, 59, 60, 64, 69, 71, 73]、推广技术数（11个）[11, 15, 19, 20, 24, 28, 29, 51, 58, 67, 73]、推广覆盖率（9个）[8, 14, 20, 28, 37, 39, 41, 51, 57]、技术知晓率（8个）[9, 12, 13, 18, 27, 31, 52, 54]、技术培训率（7个）[15, 19, 37, 59, 60, 65, 71]以及技术掌握率（5个）[27, 31, 40, 41, 73]。但单个原始研究均只报告一个或某几个方面的内容，未能全面反映适宜卫生技术的推广过程。
2.5.3 效果评价
适宜卫生技术推广效果评价研究有34个（34/49）。本研究从研究设计类型及分析方法、效果评价内容以及推广应用效果几个方面总结效果评价研究：①研究设计类型及分析方法：推广效果研究设计类型主要为横断面研究（30个），其中无对照的横断面研究27个，有对照的横断面研究3个；随机对照试验2个，自身前后比较的研究2个。分析方法主要通过定性描述（19个），4个采用TOPSIS分析，另外还有卡方检验、t检验、方差分析、秩和检验、Fisher确切概率法、Friedman检验以及Ridit分析。②效果评价内容及指标：纳入研究主要从推广技术的适宜性、患者对适宜技术的接受程度、医生和患者的满意度、医院及个人收入变化、同类患者数量的变化等方面进行评价，评价指标包括满意度（20个）、技术有效率（19个）、费用节省情况（11个）、患者数量变化（8个）、医院及个人收入（7个）、诊疗时间（6个）、患者接受度（4个）、医生诊疗水平（1个）、患者对医生信任度（1个）。③推广效果：结果见表 2。其中中医（中医药）适宜技术效果研究最多（22个），依次是西医适宜卫生技术（17个）、计划生育适宜卫生技术（9个）、妇幼适宜卫生技术（2个）、社区卫生服务适宜技术（1个），另外7个研究未说明具体评价的是哪一类技术。所有效果指标中，患者和医生对适宜卫生技术推广的综合满意率均较高，所推广的适宜卫生技术有着疗效好、费用节省、诊疗时间短、患者接受性较好等特点，适宜技术推广后，同类患者数量、医院及个人业务收入增加或无明显变化。
表2
适宜卫生技术推广应用效果（n=34）*
2.6 适宜卫生技术推广应用的影响因素
适宜卫生技术推广项目的实施，其路径涉及四方利益相关者，即组织管理方（政府部门）、技术持有方（发明者）、卫生服务供方（卫生机构）和需方（农村居民）[80-81]。根据每个环节对适宜卫生技术推广应用的影响不同，将纳入36个研究中涉及适宜卫生技术推广应用的影响因素总结为6个方面（表 3），即项目经费因素、项目管理因素、技术需求方因素、技术服务提供方因素、技术持有方因素以及技术本身的适宜性。技术服务提供方因素研究最多（28个），其中又以人员素质影响研究最多（24个）。其次是技术需求方因素（21个）及技术本身的适宜性因素（20个）。
表3
适宜卫生技术推广应用的影响因素（n=36）*
纳入研究主要采用定性（16个）和定量（31个）的分析方法对推广应用的影响因素进行分析。其中定量分析主要采用单因素分析（11个），多因素分析（16个）以及相关性分析（4个）方法，主要涉及logistic回归分析、卡方检验、秩和检验、多元线性回归和聚类分析等方法。
3 讨论
自2006年起，我国已开展了较多有关适宜卫生技术推广应用的研究，研究涉及16个省市自治区，约占全国省市自治区的50%左右。已推广的适宜卫生技术主要包括中医（中医药）适宜卫生技术、西医适宜卫生技术、计划生育适宜卫生技术、妇幼适宜卫生技术以及社区卫生服务适宜卫生技术。其中，中医（中医药）适宜卫生技术因具有“简、便、验、廉”的特点，在农村初级卫生保健中起着重要作用[82]，因而推广应用广泛，相关的研究也最多。
本研究纳入研究的适宜卫生技术推广模式可分为5大类，即政府主导型、政府引导型、政府推动型、市场主导型和第三部门主导型。在农村卫生适宜技术推广中，政府作为投资方和组织方，政治利益和行政职能利益要求其必须承担起向人民群众提供安全、有效、经济、简单实用的医疗卫生公共产品和服务的责任[83]，因而政府主导型模式应用最为广泛。单依靠政府通过政府财政进行推广有着见效快的优势，但不能持久，而单纯依靠市场机制可能使得一些效果好但没有经济优势的项目无法推广[84]。因而在传统政府主导型模式的基础上充分考虑人群的需求性，同时参考市场的需求很有必要。而中医技术作为我国的国粹，具有良好的群众基础，需考虑人群和市场的需求，同时兼顾中医的特殊性，政府在政策上予以引导；西医技术因其应用普遍，主要凭借市场主导，政府给予一定的指导和协助；计划生育作为我国的基本国策，其工作性质特殊，服务双方存在不平等性，实施难度较大，主要依靠政府行为执行，以政府主导模式推广，考虑人群客观需求，免费发放所需的各种药品、器械、宣传资料等。第三部门作为政府部门与市场营利性部门之间的社会公共部门，相对于政府的层级控制和市场的私益属性，更适应于社会的需要[85]。第三部门主导模式是一种新兴的模式，将其与政府引导相结合，同时参考市场需求和人群客观需求，该模式是现有政策体系下卫生适宜技术的发展方向。
适宜卫生技术推广的评价研究显示，目前针对适宜卫生技术需求评价原始研究较少，仅有2个，且均是对供方需求进行研究，不利于我们全面综合地评估适宜卫生技术点需求情况。因此，今后应从供方和需方两方面继续加强需求评估方面的研究。纳入研究分别从患者和医生对适宜技术的了解、医生接受培训及其技术掌握情况、机构推广应用技术情况、患者服务量等方面对适宜技术推广过程进行定性描述，但单个原始研究均只报告一个或某几个方面的内容，未能全面反映适宜卫生技术的推广过程，提示在今后适宜卫生技术推广过程评价中，应采用推广覆盖率、技术掌握率、技术应用率等多个指标，从医疗机构、医务人员和患者三方面进行综合评价，全面反映适宜卫生技术的推广应用情况。纳入研究中患者和医生对所推广技术总体满意率普遍较高，适宜技术有着疗效好、疗程短、费用低廉、诊疗时间短、患者更易接受的特点，推广适宜技术后，同类患者数量、医院及医生个人收入并未发生减少，提示适宜卫生技术推广取得较好效果，深受医务人员和患者好评，在一定程度上解决了农民群众看病贵看病难的问题。但从效果评价研究的设计类型来看，主要采用的是无对照的横断面研究，其论证强度低，只有2个研究采用了随机对照试验设计，但均未详细报道随机分组等具体方法。因此，针对适宜卫生技术的推广应用效果，今后仍需进一步开展设计严谨的高质量研究。综上，适宜卫生技术的推广应用评价应首先从适宜卫生技术提供方和需求方两方面进行需求评价，然后从医疗机构、医务人员和患者三方面综合评价推广应用过程，最后采用推广有效率、满意度和患者可接受性等指标评价推广应用效果，将需求评价、过程评价和效果评价三者有机结合在一起，从而全面评价适宜卫生技术的推广应用。
适宜卫生技术推广应用受到项目经费、项目管理、技术需求方、技术提供方、技术持有方以及技术本身的适宜性6个方面的影响。农村卫生适宜技术推广属于社会公益事业，是由各级政府和技术持有单位或个人、技术推广研究单位和各级医疗机构及其工作人员共同参与的一项为民工程，因此投入足够的经费并且合理安排经费是保证适宜技术顺利推广的首要条件。同时，适宜卫生技术推广过程作为涉及多个机构和部门的一个系统工程，需要大量的组织协调工作，过程长、环节多，因此各级领导重视程度、项目管理力度和水平、相关部门和人员工作的积极性和主动性势必会影响技术的推广实施。另外，居民健康意识普遍较差，其收入水平、对适宜技术的认知程度、技术的疗效和价格等影响其对适宜技术的接受程度，从而影响推广工作的具体实施。技术服务提供方面，技术推广需要足够的设备和药品，以及一定专业技能的医务人员参加培训和推广，而部分条件较差的医疗机构设备落后、人才匮乏，成为制约技术推广的重要因素；技术是否安全、有效、经济、方便易行、易于为医务人员所掌握，其选择是否能满足不同经济发展地区、不同健康需求的需要是影响技术推广的重要因素，而医生的年龄、学历、职称、相关专业背景以及推广适宜技术是否能为其带来经济收入影响着医务人员的推广意愿和满意度。因此，在今后的推广中，有必要选择适合地区实际情况，科学筛选出合理、安全、有效、价格低廉的适宜技术进行推广；不断完善医院的管理机制和激励机制，提高卫生机构领导的重视程度，充分调动医务人员工作的积极性和主动性；同时加强宣教工作，提高患者对适宜卫生技术的知晓率以及对适宜技术推广必要性的认识；同时兼顾医生的年龄、学历职称以及相关专业背景情况加强对医生相关技术技能的培训，提高医生的技术水平；从而使适宜卫生技术推广应用长期、高效地运行。
为提高广大农村基层医疗机构的诊疗水平，改善农村居民的健康状况，改变“因病致贫，因病返贫”的情况，从1991年卫生部实施“面向农村、基层推进医药卫生适宜技术十年百项计划”至今，已有200余项技术得到推广[1]。2004年，“农村卫生适宜技术推广示范研究”项目启动，并列入“十五”国家科技攻关计划重点项目，在10个项目省市自治区开展[2]。2008年，“十一五”国家科技支撑计划项目“农村卫生适宜技术及产品研究与应用”启动，项目扩大到17个省份[3]。一批具有安全性、有效性、易操作性、低成本、低风险的适宜卫生技术得以推广并取得良好的效果，在一定程度上解决了人民群众看病难看病贵的难题[4]。
在医疗卫生领域，所谓农村卫生适宜技术，是指那些适合于农村常见病、多发病诊治和广大基层群众预防疾病、增进健康的技术；能够为广大基层、预防、保健单位的卫生技术人员掌握和应用的技术；费用较为低廉、乡村群众在经济上一般能够承受的技术[5]。
目前适宜卫生技术已在各个项目省示范县全面推广应用，对适宜卫生技术推广应用的研究性成果也陆续发表。为全面了解我国适宜卫生技术推广应用研究的现状，分析适宜卫生技术推广应用情况，有必要采用系统评价方法，全面收集有关适宜卫生技术推广应用的研究，总结和分析国内适宜卫生技术推广的模式与机制、效果及影响因素，为适宜卫生技术的科学推广提供依据，并为继续完善适宜卫生技术推广应用研究提供参考。
1 资料与方法
1.1 纳入排除标准
1.1.1 纳入标准
①研究主题：有关适宜卫生技术推广应用的研究，包括适宜卫生技术推广模式与机制、推广效果评价及影响因素等方面；②研究对象：提供或开展适宜卫生技术的医务人员和推广组织人员，已接受适宜卫生技术服务或治疗的人员或患者，医疗机构及其相关负责人；③研究类型：观察性研究和试验性研究；④文种限中文。
1.1.2 排除标准
排除系统评价或综述、经验总结、新闻报道、书信、讲座、通知、评论、研究目录、会议发言和项目介绍和资料汇编等。
1.2 检索策略
计算机检索VIP、CNKI、CBM和WanFang Data数据库，查找关于适宜卫生技术推广应用的研究，检索时限均为从建库至2013年1月。采用主题词与自由词相结合的方式，检索词包括适宜、卫生技术、适宜卫生技术和卫生适宜技术。以WanFang Data数据库为例，其具体检索策略见框1。
框 1 WanFang Data数据库检索策略
适宜 卫生技术 #1 AND #2 适宜卫生技术 卫生适宜技术 #3 OR #4 OR #5
1.3 研究筛选和资料提取
所有研究的初筛和全文筛选均由两名研究人员分别独立完成，并交叉核对，如有分歧经讨论或参考第三位研究者意见后达成一致。用预先制定的数据提取表提取相关信息，内容包括：①研究的基本信息；②研究的时间、地区以及对象；③研究目的；④研究设计类型；⑤适宜卫生技术分类；⑥推广应用影响因素及其分析方法；⑦推广应用的模式与机制；⑧研究结局指标；⑨主要结果和结论等。
1.4 质量评价
纳入的随机对照试验采用Cochrane Handbook 5.1.0对随机对照试验的偏倚风险评估工具进行质量评价[6]。
1.5 统计分析
本研究采用定性方法系统归纳纳入研究的信息和结果。首先描述和分析各纳入研究的基本信息，包括研究的发表年代、研究地区、研究对象、研究设计类型，数据来源及研究内容，接着描述已推广的适宜卫生技术的分类，总结适宜卫生技术的推广模式和机制，然后分析适宜卫生技术推广应用的效果及其影响因素。
2 结果
2.1 研究筛选流程及结果
初检得到4 240条记录，经过逐层筛选，最终纳入73个研究[7-79]，其中2个为随机对照研究[36, 77]。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本情况
2.2.1 发表年代
自2006年起，每年发表的适宜卫生技术推广应用的研究数量差距不大，其中以2010年和2011年发表的数量较多，分别为14个[9, 10, 12, 13, 26, 30, 43, 48-54]和15个[29, 34, 36, 37, 40-42, 44-47, 66, 68-70]，共占研究总数的39.7%。
2.2.2 研究地区
纳入研究的研究地区共涉及16个省市自治区，占全国省市自治区的50%左右。其中开展研究较多的省市是浙江省（14个）[9, 14, 24, 26, 33, 41, 42, 47, 51, 57, 59, 60, 66, 71]、甘肃省（13个）[8, 11, 18, 20, 22, 24, 29, 31, 33, 38, 61, 76, 78]、河南省（12个）[10, 16, 19, 24, 26, 32, 33, 38, 41, 58, 64, 70]、辽宁省（10个）[17, 23, 24, 27, 33, 52, 54, 56, 72, 74]、重庆市（10个）[7, 24, 28, 33, 38, 40, 46, 63, 69, 75]，其他省市自治区的研究数量均少于10个。
2.2.3 研究对象
纳入研究的研究对象包括提供或开展适宜卫生技术的基层医务人员或推广组织人员（54个，占74.0%）[7-13, 16-22, 24, 26-33, 38, 40-45, 47, 51-56, 58-61, 63-74, 78]，接受适宜卫生技术治疗或服务的患者（22个，占30.1%）[7, 8, 12, 15, 17, 19, 20, 24, 30, 31, 34, 36, 40, 50, 51, 53, 62, 63, 68, 69, 75, 79]，项目管理者或机构负责人（11个，占15.1%）[7, 8, 18, 20, 23, 24, 26, 39, 55, 61, 72]，医疗机构（10个，占13.7%）[14, 19, 24, 26, 35, 37, 41, 52, 57, 71]，社区居民（4个，占5.5%）[34, 35, 71, 76]，学生（1个，占1.4%）[77]，其中有同一个研究涉及多种研究对象的情况。
2.2.4 研究类型及其质量
纳入研究的研究类型主要为横断面研究（64个，占87.7%）[7, 9-24, 26-35, 37-47, 51-64, 66-79]，其中无对照的横断面研究59个[7, 9-17, 19-24, 27-35, 37-41, 43, 45-69, 71-78]；随机对照试验2个[36, 77]，自身前后比较2个[8, 44]，经济学分析1个[49]，推广方式及模式描述4个[25, 48, 50, 65]。2个RCT均未描述具体的随机方法、分配隐藏方案及盲法，其中1个试验提及失访3例患者。
2.2.5 数据来源
纳入研究收集数据的方法主要采用定量的问卷调查（62个，占84.9%）[7-21, 23-35, 38-45, 47, 51-56, 58-64, 66-78]，部分通过查阅常规登记资料或其他相关资料（10个，占13.7%）[15, 18, 19, 22, 24, 37, 46, 62, 64, 76]，少数进行了定性访谈和疗效观察。
2.2.6 研究内容
适宜卫生技术推广应用研究涉及领域主要包括5个方面，即推广的影响因素（36个，占49.3%）[8, 12, 15-17, 21, 23, 24, 29-33, 35, 37-39, 42-48, 52, 54-56, 60, 61, 63, 70, 72, 74, 76, 78]，推广效果（34个，占46.6%）[8, 9, 12, 13, 15, 17-20, 24, 26, 31, 35, 36, 39-42, 44, 51, 52, 54, 56, 58, 62-64, 66, 68, 71, 72, 74, 75, 77]，推广模式与机制（12个，占16.4%）[7, 8, 14, 18, 25, 28, 40, 48, 53, 57, 67, 79]，推广意愿（14个，19.2%）[9, 10, 16, 23, 27, 33, 38, 43, 52, 54, 56, 61, 70, 74]，推广工作的具体实施（10个，13.7%）[11, 34, 50, 59, 65, 69, 73, 75, 77, 78]。
2.3 适宜卫生技术的分类
总结目前已经推广应用的适宜卫生技术，主要有以下6类，分别为中医（中医药）适宜卫生技术（36个，占49.3%），西医适宜卫生技术（30个，占41.1%），计划生育适宜卫生技术（13个，占17.8%），妇幼卫生适宜卫生技术（5个，占6.8%），社区卫生服务适宜卫生技术（2个，占2.7%），另有20个未说明具体属于哪一类适宜卫生技术。其中，最多的中医（中医药）适宜卫生技术是针灸技术31个（占86.1%），其次是推拿技术13个（占36.1%）。西医适宜卫生技术中最多的是儿童哮喘早期诊断及规范化治疗（11个，占36.7%）。
2.4 适宜卫生技术的推广模式与机制
2.4.1 推广模式
模式是指通过经常、大量、重复出现的社会实践活动和行为方式总结出的有明显理论抽象特征、能够集中反映大多数人群认识社会事物和改造社会事物的综合统一思想方法[7]。纳入研究中涉及适宜卫生技术推广模式的研究有12个，根据推广模式存在的差异与共性，我们将其划分为5大类，即政府主导型、政府引导型、政府推动型、市场主导型、第三部门主导型。每一种模式下，总结了该模式具体应用中与其他方式相结合的综合模式（表 1）。
表1
适宜卫生技术推广模式（n=12）*
政府主导型，即政府主导，行政主持，专家组成课题负责人负责技术支持。其特点是政府高度重视，相关行政部门直接主持推广，专家起辅导作用，主要提供技术支持[7]。涉及政府主导型模式的研究最多，为11个（11/12），其中“政府主导+市场引导”综合模式3个，“政府主导+客观需求”综合模式4个。政府主导型模式是一种自上而下在各级政府领导下的一种推广模式，该模式的推广力度大、推广速度快。但单纯依靠政府，基层接受度不高，推广效率低下，且难以持久。
政府引导型，即政府引导，行政配合，子课题负责人主持。其特点是政府重视，相关行政部门予以支持，子课题负责人主持项目的推广及应用工作，专家负责技术指导和咨询工作[7]。涉及政府引导型推广模式研究有4个（4/12）。
政府推动型，即政府推动，行政协调，专家组全面负责。其特点是政府起推动作用，相关行政部门沟通协调，协助适宜技术的推广，推广主要由技术专家负责，专家就是课题的承担者[7]。涉及政府推动型推广模式研究有2个（2/12），采用的是与客观需求相结合的综合模式。
市场主导型，即主要凭借市场自发需求为主导，通过市场自身的机制来配置和调控卫生资源，对政府的依赖性较小[8]。涉及市场主导型推广模式研究的有6个（6/12），其中“市场主导+政府引导”综合模式2个。单纯依靠市场化模式推广，缺乏政府的引导和协调，推广效果并不理想。但在政府组织协调和推广技术服务支持下，再引入市场机制，可降低推广成本，提高技术应用率。
第三部门主导型，其核心在于选择相应的主导推广机构，包括社会团体主导模式、基金会主导模式[80]。仅有1个研究涉及到第三部门推广模式。第三部门是一种介于政府部门和市场盈利性部门中间的一种社会公共部门，可由政府委托，同时吸收社会资金，并最终负责推广应用的实施工作，可作为今后适宜卫生技术推广应用的发展方向。
2.4.2 推广机制
机制是指维系事物进程和结果的内在规律性，为调控事物进程和结果的体系和必备条件。模式支配着机制[7]。有3个研究[7, 22, 67]涉及推广机制内容，均阐述协调动员机制、社会动员机制、适当采用经济补偿机制、约束与激励机制。
2.5 适宜卫生技术推广应用的评价
2.5.1 需求评价
2个研究（2/49）评价了适宜卫生技术推广的需求，均是对供方需求进行评价。任建萍[9]对浙江省三个县的县、乡、村三级卫生机构的供方需求进行研究，针对不同地区、不同级别医疗机构常见病多发病的构成不同，探讨其对不同技术的需求。同时，针对不同技术类别发现县乡级医疗机构对西医技术的需求最高，而村卫生室对中医技术需求最高，越往基层医院，对中医技术的需求越迫切。需求的主要原因是患者多，其次是缺少其他有效的技术、现有的同类技术成本高和患者经济负担过重。王宇明等[10]对河南省计划生育/生殖健康适宜技术需求进行研究，发现吉妮IUD、宫颈炎康栓等6项技术为需求技术。需求的原因包括工作必需、患者需要、价格低廉、操作简便。
2.5.2 过程评价
涉及适宜卫生技术推广的过程评价研究有34个（34/49）[7-9, 11-15, 17-20, 24, 27-29, 31, 37, 39, 40, 41, 51, 52, 54, 57-60, 64, 65, 69, 71, 73]。主要从患者和医生对适宜技术的了解、医生接受培训及其技术掌握情况、机构推广应用技术情况、患者服务量等方面对适宜技术推广过程进行定性描述。其评价指标包括技术应用率（17个）[8, 13-15, 17, 20, 24, 28, 31, 37, 41, 51, 57, 59, 60, 65, 71]、服务人次数（13个）[7, 8, 14, 15, 18, 24, 51, 59, 60, 64, 69, 71, 73]、推广技术数（11个）[11, 15, 19, 20, 24, 28, 29, 51, 58, 67, 73]、推广覆盖率（9个）[8, 14, 20, 28, 37, 39, 41, 51, 57]、技术知晓率（8个）[9, 12, 13, 18, 27, 31, 52, 54]、技术培训率（7个）[15, 19, 37, 59, 60, 65, 71]以及技术掌握率（5个）[27, 31, 40, 41, 73]。但单个原始研究均只报告一个或某几个方面的内容，未能全面反映适宜卫生技术的推广过程。
2.5.3 效果评价
适宜卫生技术推广效果评价研究有34个（34/49）。本研究从研究设计类型及分析方法、效果评价内容以及推广应用效果几个方面总结效果评价研究：①研究设计类型及分析方法：推广效果研究设计类型主要为横断面研究（30个），其中无对照的横断面研究27个，有对照的横断面研究3个；随机对照试验2个，自身前后比较的研究2个。分析方法主要通过定性描述（19个），4个采用TOPSIS分析，另外还有卡方检验、t检验、方差分析、秩和检验、Fisher确切概率法、Friedman检验以及Ridit分析。②效果评价内容及指标：纳入研究主要从推广技术的适宜性、患者对适宜技术的接受程度、医生和患者的满意度、医院及个人收入变化、同类患者数量的变化等方面进行评价，评价指标包括满意度（20个）、技术有效率（19个）、费用节省情况（11个）、患者数量变化（8个）、医院及个人收入（7个）、诊疗时间（6个）、患者接受度（4个）、医生诊疗水平（1个）、患者对医生信任度（1个）。③推广效果：结果见表 2。其中中医（中医药）适宜技术效果研究最多（22个），依次是西医适宜卫生技术（17个）、计划生育适宜卫生技术（9个）、妇幼适宜卫生技术（2个）、社区卫生服务适宜技术（1个），另外7个研究未说明具体评价的是哪一类技术。所有效果指标中，患者和医生对适宜卫生技术推广的综合满意率均较高，所推广的适宜卫生技术有着疗效好、费用节省、诊疗时间短、患者接受性较好等特点，适宜技术推广后，同类患者数量、医院及个人业务收入增加或无明显变化。
表2
适宜卫生技术推广应用效果（n=34）*
2.6 适宜卫生技术推广应用的影响因素
适宜卫生技术推广项目的实施，其路径涉及四方利益相关者，即组织管理方（政府部门）、技术持有方（发明者）、卫生服务供方（卫生机构）和需方（农村居民）[80-81]。根据每个环节对适宜卫生技术推广应用的影响不同，将纳入36个研究中涉及适宜卫生技术推广应用的影响因素总结为6个方面（表 3），即项目经费因素、项目管理因素、技术需求方因素、技术服务提供方因素、技术持有方因素以及技术本身的适宜性。技术服务提供方因素研究最多（28个），其中又以人员素质影响研究最多（24个）。其次是技术需求方因素（21个）及技术本身的适宜性因素（20个）。
表3
适宜卫生技术推广应用的影响因素（n=36）*
纳入研究主要采用定性（16个）和定量（31个）的分析方法对推广应用的影响因素进行分析。其中定量分析主要采用单因素分析（11个），多因素分析（16个）以及相关性分析（4个）方法，主要涉及logistic回归分析、卡方检验、秩和检验、多元线性回归和聚类分析等方法。
3 讨论
自2006年起，我国已开展了较多有关适宜卫生技术推广应用的研究，研究涉及16个省市自治区，约占全国省市自治区的50%左右。已推广的适宜卫生技术主要包括中医（中医药）适宜卫生技术、西医适宜卫生技术、计划生育适宜卫生技术、妇幼适宜卫生技术以及社区卫生服务适宜卫生技术。其中，中医（中医药）适宜卫生技术因具有“简、便、验、廉”的特点，在农村初级卫生保健中起着重要作用[82]，因而推广应用广泛，相关的研究也最多。
本研究纳入研究的适宜卫生技术推广模式可分为5大类，即政府主导型、政府引导型、政府推动型、市场主导型和第三部门主导型。在农村卫生适宜技术推广中，政府作为投资方和组织方，政治利益和行政职能利益要求其必须承担起向人民群众提供安全、有效、经济、简单实用的医疗卫生公共产品和服务的责任[83]，因而政府主导型模式应用最为广泛。单依靠政府通过政府财政进行推广有着见效快的优势，但不能持久，而单纯依靠市场机制可能使得一些效果好但没有经济优势的项目无法推广[84]。因而在传统政府主导型模式的基础上充分考虑人群的需求性，同时参考市场的需求很有必要。而中医技术作为我国的国粹，具有良好的群众基础，需考虑人群和市场的需求，同时兼顾中医的特殊性，政府在政策上予以引导；西医技术因其应用普遍，主要凭借市场主导，政府给予一定的指导和协助；计划生育作为我国的基本国策，其工作性质特殊，服务双方存在不平等性，实施难度较大，主要依靠政府行为执行，以政府主导模式推广，考虑人群客观需求，免费发放所需的各种药品、器械、宣传资料等。第三部门作为政府部门与市场营利性部门之间的社会公共部门，相对于政府的层级控制和市场的私益属性，更适应于社会的需要[85]。第三部门主导模式是一种新兴的模式，将其与政府引导相结合，同时参考市场需求和人群客观需求，该模式是现有政策体系下卫生适宜技术的发展方向。
适宜卫生技术推广的评价研究显示，目前针对适宜卫生技术需求评价原始研究较少，仅有2个，且均是对供方需求进行研究，不利于我们全面综合地评估适宜卫生技术点需求情况。因此，今后应从供方和需方两方面继续加强需求评估方面的研究。纳入研究分别从患者和医生对适宜技术的了解、医生接受培训及其技术掌握情况、机构推广应用技术情况、患者服务量等方面对适宜技术推广过程进行定性描述，但单个原始研究均只报告一个或某几个方面的内容，未能全面反映适宜卫生技术的推广过程，提示在今后适宜卫生技术推广过程评价中，应采用推广覆盖率、技术掌握率、技术应用率等多个指标，从医疗机构、医务人员和患者三方面进行综合评价，全面反映适宜卫生技术的推广应用情况。纳入研究中患者和医生对所推广技术总体满意率普遍较高，适宜技术有着疗效好、疗程短、费用低廉、诊疗时间短、患者更易接受的特点，推广适宜技术后，同类患者数量、医院及医生个人收入并未发生减少，提示适宜卫生技术推广取得较好效果，深受医务人员和患者好评，在一定程度上解决了农民群众看病贵看病难的问题。但从效果评价研究的设计类型来看，主要采用的是无对照的横断面研究，其论证强度低，只有2个研究采用了随机对照试验设计，但均未详细报道随机分组等具体方法。因此，针对适宜卫生技术的推广应用效果，今后仍需进一步开展设计严谨的高质量研究。综上，适宜卫生技术的推广应用评价应首先从适宜卫生技术提供方和需求方两方面进行需求评价，然后从医疗机构、医务人员和患者三方面综合评价推广应用过程，最后采用推广有效率、满意度和患者可接受性等指标评价推广应用效果，将需求评价、过程评价和效果评价三者有机结合在一起，从而全面评价适宜卫生技术的推广应用。
适宜卫生技术推广应用受到项目经费、项目管理、技术需求方、技术提供方、技术持有方以及技术本身的适宜性6个方面的影响。农村卫生适宜技术推广属于社会公益事业，是由各级政府和技术持有单位或个人、技术推广研究单位和各级医疗机构及其工作人员共同参与的一项为民工程，因此投入足够的经费并且合理安排经费是保证适宜技术顺利推广的首要条件。同时，适宜卫生技术推广过程作为涉及多个机构和部门的一个系统工程，需要大量的组织协调工作，过程长、环节多，因此各级领导重视程度、项目管理力度和水平、相关部门和人员工作的积极性和主动性势必会影响技术的推广实施。另外，居民健康意识普遍较差，其收入水平、对适宜技术的认知程度、技术的疗效和价格等影响其对适宜技术的接受程度，从而影响推广工作的具体实施。技术服务提供方面，技术推广需要足够的设备和药品，以及一定专业技能的医务人员参加培训和推广，而部分条件较差的医疗机构设备落后、人才匮乏，成为制约技术推广的重要因素；技术是否安全、有效、经济、方便易行、易于为医务人员所掌握，其选择是否能满足不同经济发展地区、不同健康需求的需要是影响技术推广的重要因素，而医生的年龄、学历、职称、相关专业背景以及推广适宜技术是否能为其带来经济收入影响着医务人员的推广意愿和满意度。因此，在今后的推广中，有必要选择适合地区实际情况，科学筛选出合理、安全、有效、价格低廉的适宜技术进行推广；不断完善医院的管理机制和激励机制，提高卫生机构领导的重视程度，充分调动医务人员工作的积极性和主动性；同时加强宣教工作，提高患者对适宜卫生技术的知晓率以及对适宜技术推广必要性的认识；同时兼顾医生的年龄、学历职称以及相关专业背景情况加强对医生相关技术技能的培训，提高医生的技术水平；从而使适宜卫生技术推广应用长期、高效地运行。
