引用本文： 薛文雄, 王宏, 陈斌, 董志毅. 改良Alvarado评分系统在成人急性阑尾炎分型诊断中的应用价值. 中国普外基础与临床杂志, 2014, 21(12): 1544-1547. doi: 10.7507/1007-9424.20140363 复制
急性阑尾炎（acute appendicitis）是外科常见的急腹症之一[1-3]，早期诊断较为困难[4]。随着先进诊断技术的运用，近年来阴性阑尾切除率（negative appendectomy rate，NAR）有所降低，但仍然有5%～10%的急性阑尾炎患者接受了不必要的阑尾切除术[4-5]。改良Alvarado评分系统是国外学者[6-7]以急性阑尾炎患者的临床症状、体征以及实验室检查结果为基础制定而成的。目前，在国外急性阑尾炎的诊疗过程中，已经广泛采纳该评分系统的建议[8-12]，其可以较好地帮助年轻外科医生尽早对急性阑尾炎作出正确的诊断[13-14]。笔者回顾性收集了2004年1月至2014年1月期间于榆林市第一医院行手术且术后病理学检查确诊为急性阑尾炎的成人住院患者1 930例，采用改良Alvarado评分系统对其进行评分，以探索改良Alvarado评分系统在急性阑尾炎分型诊断中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组1 930例患者中，男997例（51.7%），女933例（48.3%）；年龄19～84岁、（36.3±5.1）岁。临床症状和实验室检查结果：体温34～41℃、（37.2±0.7）℃；白细胞计数（1.2～58.3）×109/L、（10.8±2.0）×109/L；中性粒细胞百分比25.2%～95.8%、（75.3±12.9）%；临床表现为转移性腹痛1 471例（76.2%），厌食/纳差986例（51.1%），恶心/呕吐1 163例（60.3%），右下腹压痛1 364例（70.7%），右下腹反跳痛191例（9.9%）。所有患者均经术后病理学检查确诊为急性阑尾炎，其中包括单纯型344例（17.8%），化脓型1 091例（56.5%），坏疽穿孔型495例（25.7%）。本研究将化脓型和坏疽穿孔型归类为进展型[15-16]。
1.2 方法
采用自行设计的调查表，由经统一培训的调查员摘录相关研究信息。摘录内容包括患者性别、年龄、入院体温、白细胞计数、中性粒细胞百分比、病理学诊断、临床表现等资料。调查表填写后由专人审核，并随机抽取10%的原始病历进行数据核实，以减少信息录入误差。然后采用目前国际上公用的改良Alvarado评分系统[6, 8]对研究对象进行评分，总分为10分（表 1）。
表1
改良Alvarado评分系统
Table1.
The modified Alvarado score system
1.3 统计学方法
采用SPSS 16.0软件进行统计学分析。计量资料采用t检验。绘制改良Alvarado评分系统得分预测急性阑尾炎分型的受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，并计算曲线下面积（AUC），选择曲线上最靠近左上方且约登指数（YI）最大的切点为最佳截断值。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 改良Alvarado评分系统得分与急性阑尾炎病理学分型的关系
单纯型组患者的改良Alvarado评分系统得分为1～9分、（3.6±0.7）分；进展型组为1～10分、（7.5±1.3）分，较单纯型组高（P < 0.001）。具体改良Alvarado评分系统得分结果见表 2。
表2
2组患者的改良Alvarado评分系统得分结果
Table2.
The modified Alvarado score for cases of acute appendicitis in 2 groups
2.2 改良Alvarado评分系统对急性阑尾炎分型的判断价值
ROC曲线结果（图 1）显示，改良Alvarado评分系统判断急性阑尾炎类型的价值较高，AUC为0.943（95% CI：0.929～0.958，P < 0.001）。改良Alvarado评分系统得分的最佳诊断截点为6分，此时灵敏度为92.9%，特异度为86.3%，阳性预测值为96.9%，阴性预测值为72.6%，阳性似然比为6.8，阴性似然比为0.1，YI为91.7%。
图1
改良Alvarado评分系统的ROC曲线
Figure1.
ROC curve of Modified Alvarado Score System for diagnosis of different types of acute appendicitis
3 讨论
急性阑尾炎是常见的外科急腹症之一[1-3]。对急性阑尾炎的诊断，仔细询问病史和体格检查最为重要[17-18]。如果阑尾位置发生变异、其他疾病症状酷似阑尾炎或同时受镇静药物影响，急性阑尾炎的诊断将会受到影响。改良Alvarado评分系统的灵敏度明显优于经验性主观判断，尤其是当诊断不明确时，它有较高的准确性和客观性[19-20]。理想的评分系统应客观、可靠和简单易行，改良Alvarado评分系统符合此要求。同时，改良Alvarado评分系统亦可应用于急性阑尾炎病程中对观察患者的反复评估，以了解病情的动态改变，并可将复杂的临床病理参数转变成简单的分值。因此，改良Alvarado评分系统在可疑急性阑尾炎病例的亚临床评估方面很有价值。一方面，其可降低非必要的急诊手术率[8]，节省有限的医疗资源；另一方面，它可减少必要性手术的延误，从而减少穿孔等不良情况的发生。但由于环境与基因的差异，对不同人种，改良Alvarado评分系统的灵敏度和特异度有明显的区别[19, 21]。在中东和亚洲地区，该评分系统的灵敏度和特异度均相对较低[19, 21]。Khan等[19]利用改良Alvarado评分系统对100例巴基斯坦急性阑尾炎患者进行了研究，得出其灵敏度为59%，特异度为23%。
对诊断试验的评价包括真实性、可靠性及实用性方面的评价，其中以真实性的评价最为重要[22]。诊断试验的真实性即诊断试验所获得的测量值与实际情况的符合程度，而真实性评价指标随着诊断临界值的改变而改变[23]。对诊断试验的研究无论对遏制医疗费用的过增长还是对提高医疗服务的质量均具有十分重要的意义。而ROC曲线是反映诊断和预测灵敏度和特异度较好的工具，其以灵敏度为纵坐标、1-特异度为横坐标绘制而成[24-25]。ROC曲线是近年来才被公认的评价真实性的最佳工具，能客观和全面地对诊断试验的真实性进行评价。AUC值的范围为0.5～1.0，越接近1.0，说明诊断效果越好[22]。一般认为，AUC为0.5～0.7时有较低的准确性，为0.7～0.9时有一定的准确性，为0.9以上时有较高的准确性[22]。
本研究采用改良Alvarado评分系统对1 930例已行阑尾切除术的急性阑尾炎病例进行再评分，并分析其与术后病理学结果的关系及其对急性阑尾炎分型的诊断价值。结果表明，不同术后病理学分级的急性阑尾炎患者其改良Alvarado评分系统得分不同，进展型急性阑尾炎患者的得分高于单纯型，且其对急性阑尾炎的分型有较高的预测价值和准确性。在改良Alvarado评分系统得分为6分时，其预测效能最佳，此时灵敏度为92.9%，特异度为86.3%，YI为91.7%。但本研究存在一定的局限性：首先，本研究在纳入急性阑尾炎病例时并没有严格的纳入和排除标准，在实际应用过程中应结合临床表现和其他辅助检查综合分析，才能获得最符合病情的诊治方案；其次，改良Alvarado评分系统是基于欧美人群建立的，因此本研究结果尚不能完全反映改良Alvarado评分系统在中国人群中的真正作用，还需大规模的临床研究进一步验证。
急性阑尾炎（acute appendicitis）是外科常见的急腹症之一[1-3]，早期诊断较为困难[4]。随着先进诊断技术的运用，近年来阴性阑尾切除率（negative appendectomy rate，NAR）有所降低，但仍然有5%～10%的急性阑尾炎患者接受了不必要的阑尾切除术[4-5]。改良Alvarado评分系统是国外学者[6-7]以急性阑尾炎患者的临床症状、体征以及实验室检查结果为基础制定而成的。目前，在国外急性阑尾炎的诊疗过程中，已经广泛采纳该评分系统的建议[8-12]，其可以较好地帮助年轻外科医生尽早对急性阑尾炎作出正确的诊断[13-14]。笔者回顾性收集了2004年1月至2014年1月期间于榆林市第一医院行手术且术后病理学检查确诊为急性阑尾炎的成人住院患者1 930例，采用改良Alvarado评分系统对其进行评分，以探索改良Alvarado评分系统在急性阑尾炎分型诊断中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组1 930例患者中，男997例（51.7%），女933例（48.3%）；年龄19～84岁、（36.3±5.1）岁。临床症状和实验室检查结果：体温34～41℃、（37.2±0.7）℃；白细胞计数（1.2～58.3）×109/L、（10.8±2.0）×109/L；中性粒细胞百分比25.2%～95.8%、（75.3±12.9）%；临床表现为转移性腹痛1 471例（76.2%），厌食/纳差986例（51.1%），恶心/呕吐1 163例（60.3%），右下腹压痛1 364例（70.7%），右下腹反跳痛191例（9.9%）。所有患者均经术后病理学检查确诊为急性阑尾炎，其中包括单纯型344例（17.8%），化脓型1 091例（56.5%），坏疽穿孔型495例（25.7%）。本研究将化脓型和坏疽穿孔型归类为进展型[15-16]。
1.2 方法
采用自行设计的调查表，由经统一培训的调查员摘录相关研究信息。摘录内容包括患者性别、年龄、入院体温、白细胞计数、中性粒细胞百分比、病理学诊断、临床表现等资料。调查表填写后由专人审核，并随机抽取10%的原始病历进行数据核实，以减少信息录入误差。然后采用目前国际上公用的改良Alvarado评分系统[6, 8]对研究对象进行评分，总分为10分（表 1）。
表1
改良Alvarado评分系统
Table1.
The modified Alvarado score system
1.3 统计学方法
采用SPSS 16.0软件进行统计学分析。计量资料采用t检验。绘制改良Alvarado评分系统得分预测急性阑尾炎分型的受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，并计算曲线下面积（AUC），选择曲线上最靠近左上方且约登指数（YI）最大的切点为最佳截断值。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 改良Alvarado评分系统得分与急性阑尾炎病理学分型的关系
单纯型组患者的改良Alvarado评分系统得分为1～9分、（3.6±0.7）分；进展型组为1～10分、（7.5±1.3）分，较单纯型组高（P < 0.001）。具体改良Alvarado评分系统得分结果见表 2。
表2
2组患者的改良Alvarado评分系统得分结果
Table2.
The modified Alvarado score for cases of acute appendicitis in 2 groups
2.2 改良Alvarado评分系统对急性阑尾炎分型的判断价值
ROC曲线结果（图 1）显示，改良Alvarado评分系统判断急性阑尾炎类型的价值较高，AUC为0.943（95% CI：0.929～0.958，P < 0.001）。改良Alvarado评分系统得分的最佳诊断截点为6分，此时灵敏度为92.9%，特异度为86.3%，阳性预测值为96.9%，阴性预测值为72.6%，阳性似然比为6.8，阴性似然比为0.1，YI为91.7%。
图1
改良Alvarado评分系统的ROC曲线
Figure1.
ROC curve of Modified Alvarado Score System for diagnosis of different types of acute appendicitis
3 讨论
急性阑尾炎是常见的外科急腹症之一[1-3]。对急性阑尾炎的诊断，仔细询问病史和体格检查最为重要[17-18]。如果阑尾位置发生变异、其他疾病症状酷似阑尾炎或同时受镇静药物影响，急性阑尾炎的诊断将会受到影响。改良Alvarado评分系统的灵敏度明显优于经验性主观判断，尤其是当诊断不明确时，它有较高的准确性和客观性[19-20]。理想的评分系统应客观、可靠和简单易行，改良Alvarado评分系统符合此要求。同时，改良Alvarado评分系统亦可应用于急性阑尾炎病程中对观察患者的反复评估，以了解病情的动态改变，并可将复杂的临床病理参数转变成简单的分值。因此，改良Alvarado评分系统在可疑急性阑尾炎病例的亚临床评估方面很有价值。一方面，其可降低非必要的急诊手术率[8]，节省有限的医疗资源；另一方面，它可减少必要性手术的延误，从而减少穿孔等不良情况的发生。但由于环境与基因的差异，对不同人种，改良Alvarado评分系统的灵敏度和特异度有明显的区别[19, 21]。在中东和亚洲地区，该评分系统的灵敏度和特异度均相对较低[19, 21]。Khan等[19]利用改良Alvarado评分系统对100例巴基斯坦急性阑尾炎患者进行了研究，得出其灵敏度为59%，特异度为23%。
对诊断试验的评价包括真实性、可靠性及实用性方面的评价，其中以真实性的评价最为重要[22]。诊断试验的真实性即诊断试验所获得的测量值与实际情况的符合程度，而真实性评价指标随着诊断临界值的改变而改变[23]。对诊断试验的研究无论对遏制医疗费用的过增长还是对提高医疗服务的质量均具有十分重要的意义。而ROC曲线是反映诊断和预测灵敏度和特异度较好的工具，其以灵敏度为纵坐标、1-特异度为横坐标绘制而成[24-25]。ROC曲线是近年来才被公认的评价真实性的最佳工具，能客观和全面地对诊断试验的真实性进行评价。AUC值的范围为0.5～1.0，越接近1.0，说明诊断效果越好[22]。一般认为，AUC为0.5～0.7时有较低的准确性，为0.7～0.9时有一定的准确性，为0.9以上时有较高的准确性[22]。
本研究采用改良Alvarado评分系统对1 930例已行阑尾切除术的急性阑尾炎病例进行再评分，并分析其与术后病理学结果的关系及其对急性阑尾炎分型的诊断价值。结果表明，不同术后病理学分级的急性阑尾炎患者其改良Alvarado评分系统得分不同，进展型急性阑尾炎患者的得分高于单纯型，且其对急性阑尾炎的分型有较高的预测价值和准确性。在改良Alvarado评分系统得分为6分时，其预测效能最佳，此时灵敏度为92.9%，特异度为86.3%，YI为91.7%。但本研究存在一定的局限性：首先，本研究在纳入急性阑尾炎病例时并没有严格的纳入和排除标准，在实际应用过程中应结合临床表现和其他辅助检查综合分析，才能获得最符合病情的诊治方案；其次，改良Alvarado评分系统是基于欧美人群建立的，因此本研究结果尚不能完全反映改良Alvarado评分系统在中国人群中的真正作用，还需大规模的临床研究进一步验证。
