病例介绍　患者 1，女，55 岁，体质量 35 kg。因“绝经 15 年，阴道流血 2 年”于 2015 年 8 月 2 日入院。绝经 15 年，2 年前无明显诱因出现阴道流血，量不多，未见明显组织排出。不伴有接触性阴道出血，不伴腹痛、腹胀等症状。2 个月前于当地医院体检发现盆腹腔巨大占位，疑卵巢恶性肿瘤，并于该医院行诊断性刮宫术，自诉病理检查结果正常。我院 B 型超声检查示：子宫内膜居中，厚 0.3 cm（单层），左前壁肌壁间凸向浆膜下查见 3.4 cm×2.8 cm×3.5 cm 弱回声团，边界清楚，盆腹腔查见巨大囊实性混合占位，以实性为主，上缘接近剑突下，双侧达盆腹侧壁，可见包膜回声，似与大部分周围组织分界较清，略呈分叶状，实性部分探及丰富血流信号，直肠后陷凹查见 3.1 cm×1.3 cm×3.0 cm 液性占位。CT 检查示：下腹部及盆腔内软组织包块。辅助检查、糖类抗原 125、癌胚抗原、甲胎蛋白等肿瘤标志物未见异常。入院诊断：① 盆腔巨大包块（性质待定）；② 子宫肌瘤。完善术前相关检查及准备于全身麻醉下行剖腹探查，术中见：腹腔内无游离液体，右卵巢囊性肿物大小约 30 cm×25 cm×20 cm，表面光滑，形态欠规则，包膜完整，未见破口，张力大，囊肿左侧及下侧分别与大网膜、子宫底致密粘连；子宫常大，前壁偏右肌壁间扪及一大小约 3 cm×2 cm 的肌瘤样结节，左侧附件外观未见异常，右侧输卵管外观未见明显异常。因肿瘤巨大，取出困难，行穿刺放液，注意避免囊液外渗，放出淡黄色及暗红色血性液体约 1 000 mL 后行双附件切除术。剖视右卵巢囊肿：囊实性，内见多个大小不等的囊腔，囊腔内充满淡黄色或血性液体，其余为灰黄质脆组织。取灰黄质脆组织送冰冻病理检查，结果示：卵巢性索间质肿瘤，考虑粒层细胞瘤（成人型）。因肿瘤系低度恶性，探查大网膜、肠管、肝、脾、横膈表面及淋巴结无异常，考虑患者体质量 35 kg，消瘦，呼吸功能较差，与家属知情告知同意后，未扩大手术范围，未予子宫切除。术后病理检查报告示：右卵巢粒层细胞瘤（成人型）伴多灶出血、坏死，肿瘤未累及右侧输卵管及左附件。术后第 4 天患者再次出现阴道流血，遂行宫腔诊断性刮宫术，术后病理检查告查见少许破碎的内膜细胞，未见恶性细胞。出院诊断：卵巢颗粒细胞瘤（granulosa cell tumor of the ovary，GCTO）Ⅰa 期，子宫肌瘤。

患者 2，女，61 岁。因“子宫全切术后 10 年，尿失禁 2⁺个月”于 2015 年 8 月 9 日入院。10 年前患者因子宫肌瘤于外院行子宫全切术，术后定期行妇科检查，未见异常，2⁺个月前患者无明显诱因出现尿频、尿失禁，不伴有阴道流血、腹痛、腹胀、肛门坠胀、尿痛、尿血等症状，3 周前 B 型超声检查示：子宫全切术后，盆腔内查见 18.6 cm×17.6 cm×16.6 cm 囊实性占位，形态不规则，边界不清，实性部分探及丰富血流信号，盆腔内查见液性暗区，深约 3.6 cm。盆腔 CT 检查示：盆腔内查见一椭圆形囊实性包块影，其内间分隔影，增强后实性部分强化，提示卵巢来源可能性大。查肿瘤标志物糖类抗原 125 为 138.6 U/mL，其余未见异常。入院诊断：① 盆腔占位：卵巢癌？② 子宫全切术后。于全身麻醉下行剖腹探查，术中见：腹腔未见明显游离液体，右卵巢有一帯蒂囊性肿物大小约 30 cm×25 cm×28 cm，根蒂直径约 2⁺ cm，肿瘤包膜完整，形态欠规则，张力大，表面血管重度怒张，大网膜与肿瘤左侧壁、后壁、右侧根蒂处广泛致密粘连，左附件未见明显异常，右侧输卵管外观未见异常。因囊肿取出困难，行穿刺放出液体，注意避免囊液外渗，放出暗红色血性液体约 3 300 mL 后行肿瘤切除+双侧附件切除术。剖视右卵巢囊肿：囊实性多房，内见数十个大小不等的分隔状囊腔，囊内见大量暗褐色坏死质脆组织。取坏死质脆组织送冰冻病理检查，结果示：粒层细胞瘤（成人型）。探查大网膜、肠管、肝、脾、横膈表面及淋巴结无异常，未扩大手术范围。术后病理检查报告示：右卵巢成人型 GCTO，肿瘤未累及左附件及右侧输卵管。出院诊断：GCTOⅠa 期，子宫全切术后。目前，2 例患者均密切随访中。

讨论　GCTO 是一种少见的性索间质肿瘤，占所有卵巢肿瘤的 2%～5%，占卵巢间质肿瘤的 70%^[1]。目前有关于 GCTO 的文献报道不多，有关巨大 GCTO 的报道则更为罕见^[2-3]，临床导致诊治困难。

GCTO 属于低度恶性的肿瘤，迄今病因尚不明确，按照其组织病理学类型可分为成年型及幼年型 2 类。成年型占 GCTO 的 95%，在围绝经期妇女中最常见；幼年型占 5%，多发生于青春期前儿童或青少年^[4]。本文 2 例均为成人型 GCTO。因 GCTO 是可以合成雌激素的肿瘤，多数 GCTO 患者伴有内分泌相关表现，青春期前患者可出现假性性早熟，育龄患者出现月经紊乱、月经量过多，绝经后患者可出现异常阴道流血或诱发激素依赖性肿瘤。Bacalbasa 等^[5]曾报道 1 例 GCTO 合并子宫内膜癌。本文的患者 1 伴有绝经后阴道不规则流血症状，术前我院未行性激素水平的测定，未行诊断性刮宫了解子宫内膜的情况，可能导致误诊或漏诊，临床对类似患者需重视建议行激素和内膜检查。目前 GCTO 的术前诊断准确性不高，确诊仍然依赖于病理结果，对腹部包块、异常阴道流血的患者临床要提高警惕，加强对该病的诊治，特别是合并异常阴道流血者，需同时了解性激素状况以及诊断性刮宫了解子宫内膜情况，排除可能存在的合并内膜病变。手术是治疗 GCTO 的首选方法，但对于 GCTO 患者的手术范围尚有争议。Van Meurs 等^[6]研究认为对于未合并子宫内膜病变的 GCTO 患者，可不行子宫切除术。对于年轻有生育要求的 Ⅰa 期患者，可考虑先行单侧附件切除术及分期手术，保留生育功能^[7]。对于期别较晚或已完成生育的年龄较大患者，可行全子宫加双侧附件切除进行手术分期，或行肿瘤细胞减灭术^[8]。多数研究表明对于 Ⅰa 期的患者可不行淋巴结清扫术^[8-10]。本文 2 例 GCTO 患者按照卵巢上皮性肿瘤的分期标准均为 Ⅰa 期，无子宫内膜病变，行双附件切除术，达到切除病灶目的，若对年轻患者也可采用此治疗达到保留生育功能。GCTO 的预后较好，总的 5 年生存率可达到 85%～95%^[11]，但有远期复发的特点，目前文献报道最长 1 例复发时间为 40 年^[12]，因此早期的 GCTO ，仍需要坚持终生随访。影响远期复发的因素主要有肿瘤的大小、是否破裂、临床分期、组织病理学分级、术后是否辅以放射治疗（放疗）和化学治疗（化疗）等^[13]。近年来对于 Ⅰ 期患者是否给予辅助治疗争议较大。有研究表明对 Ⅰ 期无高危因素的患者，术后随访即可，Ⅱ 期及以上患者，术后辅以化疗或放疗，可能有利于提高生存率，降低复发率^[9]。也有研究表明对于有高危因素（术前肿瘤破裂、肿瘤直径>10 cm、肿瘤分化差）的 Ⅰ 期及 Ⅱ 期以上或复发患者，术后需辅以化疗^[10]。

总之，对于巨大 GCTO 术中应行快速冰冻，了解肿瘤性质，完整切除病灶，避免囊液外渗，全面了解盆腔情况，准确分期，作出最佳治疗方案，术后应根据病理分期、组织学分级等因素决定是否放化疗，终身定期随访，减少复发，以提高治愈率。

病例介绍　患者 1，女，55 岁，体质量 35 kg。因“绝经 15 年，阴道流血 2 年”于 2015 年 8 月 2 日入院。绝经 15 年，2 年前无明显诱因出现阴道流血，量不多，未见明显组织排出。不伴有接触性阴道出血，不伴腹痛、腹胀等症状。2 个月前于当地医院体检发现盆腹腔巨大占位，疑卵巢恶性肿瘤，并于该医院行诊断性刮宫术，自诉病理检查结果正常。我院 B 型超声检查示：子宫内膜居中，厚 0.3 cm（单层），左前壁肌壁间凸向浆膜下查见 3.4 cm×2.8 cm×3.5 cm 弱回声团，边界清楚，盆腹腔查见巨大囊实性混合占位，以实性为主，上缘接近剑突下，双侧达盆腹侧壁，可见包膜回声，似与大部分周围组织分界较清，略呈分叶状，实性部分探及丰富血流信号，直肠后陷凹查见 3.1 cm×1.3 cm×3.0 cm 液性占位。CT 检查示：下腹部及盆腔内软组织包块。辅助检查、糖类抗原 125、癌胚抗原、甲胎蛋白等肿瘤标志物未见异常。入院诊断：① 盆腔巨大包块（性质待定）；② 子宫肌瘤。完善术前相关检查及准备于全身麻醉下行剖腹探查，术中见：腹腔内无游离液体，右卵巢囊性肿物大小约 30 cm×25 cm×20 cm，表面光滑，形态欠规则，包膜完整，未见破口，张力大，囊肿左侧及下侧分别与大网膜、子宫底致密粘连；子宫常大，前壁偏右肌壁间扪及一大小约 3 cm×2 cm 的肌瘤样结节，左侧附件外观未见异常，右侧输卵管外观未见明显异常。因肿瘤巨大，取出困难，行穿刺放液，注意避免囊液外渗，放出淡黄色及暗红色血性液体约 1 000 mL 后行双附件切除术。剖视右卵巢囊肿：囊实性，内见多个大小不等的囊腔，囊腔内充满淡黄色或血性液体，其余为灰黄质脆组织。取灰黄质脆组织送冰冻病理检查，结果示：卵巢性索间质肿瘤，考虑粒层细胞瘤（成人型）。因肿瘤系低度恶性，探查大网膜、肠管、肝、脾、横膈表面及淋巴结无异常，考虑患者体质量 35 kg，消瘦，呼吸功能较差，与家属知情告知同意后，未扩大手术范围，未予子宫切除。术后病理检查报告示：右卵巢粒层细胞瘤（成人型）伴多灶出血、坏死，肿瘤未累及右侧输卵管及左附件。术后第 4 天患者再次出现阴道流血，遂行宫腔诊断性刮宫术，术后病理检查告查见少许破碎的内膜细胞，未见恶性细胞。出院诊断：卵巢颗粒细胞瘤（granulosa cell tumor of the ovary，GCTO）Ⅰa 期，子宫肌瘤。

患者 2，女，61 岁。因“子宫全切术后 10 年，尿失禁 2⁺个月”于 2015 年 8 月 9 日入院。10 年前患者因子宫肌瘤于外院行子宫全切术，术后定期行妇科检查，未见异常，2⁺个月前患者无明显诱因出现尿频、尿失禁，不伴有阴道流血、腹痛、腹胀、肛门坠胀、尿痛、尿血等症状，3 周前 B 型超声检查示：子宫全切术后，盆腔内查见 18.6 cm×17.6 cm×16.6 cm 囊实性占位，形态不规则，边界不清，实性部分探及丰富血流信号，盆腔内查见液性暗区，深约 3.6 cm。盆腔 CT 检查示：盆腔内查见一椭圆形囊实性包块影，其内间分隔影，增强后实性部分强化，提示卵巢来源可能性大。查肿瘤标志物糖类抗原 125 为 138.6 U/mL，其余未见异常。入院诊断：① 盆腔占位：卵巢癌？② 子宫全切术后。于全身麻醉下行剖腹探查，术中见：腹腔未见明显游离液体，右卵巢有一帯蒂囊性肿物大小约 30 cm×25 cm×28 cm，根蒂直径约 2⁺ cm，肿瘤包膜完整，形态欠规则，张力大，表面血管重度怒张，大网膜与肿瘤左侧壁、后壁、右侧根蒂处广泛致密粘连，左附件未见明显异常，右侧输卵管外观未见异常。因囊肿取出困难，行穿刺放出液体，注意避免囊液外渗，放出暗红色血性液体约 3 300 mL 后行肿瘤切除+双侧附件切除术。剖视右卵巢囊肿：囊实性多房，内见数十个大小不等的分隔状囊腔，囊内见大量暗褐色坏死质脆组织。取坏死质脆组织送冰冻病理检查，结果示：粒层细胞瘤（成人型）。探查大网膜、肠管、肝、脾、横膈表面及淋巴结无异常，未扩大手术范围。术后病理检查报告示：右卵巢成人型 GCTO，肿瘤未累及左附件及右侧输卵管。出院诊断：GCTOⅠa 期，子宫全切术后。目前，2 例患者均密切随访中。

讨论　GCTO 是一种少见的性索间质肿瘤，占所有卵巢肿瘤的 2%～5%，占卵巢间质肿瘤的 70%^[1]。目前有关于 GCTO 的文献报道不多，有关巨大 GCTO 的报道则更为罕见^[2-3]，临床导致诊治困难。

GCTO 属于低度恶性的肿瘤，迄今病因尚不明确，按照其组织病理学类型可分为成年型及幼年型 2 类。成年型占 GCTO 的 95%，在围绝经期妇女中最常见；幼年型占 5%，多发生于青春期前儿童或青少年^[4]。本文 2 例均为成人型 GCTO。因 GCTO 是可以合成雌激素的肿瘤，多数 GCTO 患者伴有内分泌相关表现，青春期前患者可出现假性性早熟，育龄患者出现月经紊乱、月经量过多，绝经后患者可出现异常阴道流血或诱发激素依赖性肿瘤。Bacalbasa 等^[5]曾报道 1 例 GCTO 合并子宫内膜癌。本文的患者 1 伴有绝经后阴道不规则流血症状，术前我院未行性激素水平的测定，未行诊断性刮宫了解子宫内膜的情况，可能导致误诊或漏诊，临床对类似患者需重视建议行激素和内膜检查。目前 GCTO 的术前诊断准确性不高，确诊仍然依赖于病理结果，对腹部包块、异常阴道流血的患者临床要提高警惕，加强对该病的诊治，特别是合并异常阴道流血者，需同时了解性激素状况以及诊断性刮宫了解子宫内膜情况，排除可能存在的合并内膜病变。手术是治疗 GCTO 的首选方法，但对于 GCTO 患者的手术范围尚有争议。Van Meurs 等^[6]研究认为对于未合并子宫内膜病变的 GCTO 患者，可不行子宫切除术。对于年轻有生育要求的 Ⅰa 期患者，可考虑先行单侧附件切除术及分期手术，保留生育功能^[7]。对于期别较晚或已完成生育的年龄较大患者，可行全子宫加双侧附件切除进行手术分期，或行肿瘤细胞减灭术^[8]。多数研究表明对于 Ⅰa 期的患者可不行淋巴结清扫术^[8-10]。本文 2 例 GCTO 患者按照卵巢上皮性肿瘤的分期标准均为 Ⅰa 期，无子宫内膜病变，行双附件切除术，达到切除病灶目的，若对年轻患者也可采用此治疗达到保留生育功能。GCTO 的预后较好，总的 5 年生存率可达到 85%～95%^[11]，但有远期复发的特点，目前文献报道最长 1 例复发时间为 40 年^[12]，因此早期的 GCTO ，仍需要坚持终生随访。影响远期复发的因素主要有肿瘤的大小、是否破裂、临床分期、组织病理学分级、术后是否辅以放射治疗（放疗）和化学治疗（化疗）等^[13]。近年来对于 Ⅰ 期患者是否给予辅助治疗争议较大。有研究表明对 Ⅰ 期无高危因素的患者，术后随访即可，Ⅱ 期及以上患者，术后辅以化疗或放疗，可能有利于提高生存率，降低复发率^[9]。也有研究表明对于有高危因素（术前肿瘤破裂、肿瘤直径>10 cm、肿瘤分化差）的 Ⅰ 期及 Ⅱ 期以上或复发患者，术后需辅以化疗^[10]。

总之，对于巨大 GCTO 术中应行快速冰冻，了解肿瘤性质，完整切除病灶，避免囊液外渗，全面了解盆腔情况，准确分期，作出最佳治疗方案，术后应根据病理分期、组织学分级等因素决定是否放化疗，终身定期随访，减少复发，以提高治愈率。