引用本文： 淳雪丽, 赵艺璞, 胡秀英. 纽曼系统模式在一例子宫内膜癌患者的护理中的应用. 华西医学, 2016, 31(6): 1156-1157. doi: 10.7507/1002-0179.201600313 复制
1 病例介绍
患者 女，20岁，已婚。患者1年前无明显诱因出现痛经，能够忍受，进行性加重，于四川大学华西第二医院就诊，检查提示子宫腺肌症，给予对症治疗有好转。2014年6月7日行超声检查示子宫内膜回声欠均匀，考虑子宫内膜息肉，行诊断性刮宫术，病理提示：子宫内膜不规则增生（轻度单纯性增生）伴鳞化，合并子宫内膜息肉。2014年7月6日，复查超声检查，子宫内膜线局部显示欠清，宫腔局部分离。再次行诊断性刮宫术，病理提示：子宫内膜广泛复杂性增生、非典型增生，多区域癌变伴鳞化。其他各项检查均未见异常。初步诊断：子宫内膜恶性肿瘤。患者于2014年7月29日开腹行全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结取样术+卵巢活体组织检查术。术后患者情绪非常低落，时常暗自流泪，除其丈夫外，无其他家人陪伴，且与其丈夫关系十分冷漠，不愿与任何人交谈，拒绝和医护人员沟通，拒绝下床活动，除输液和伤口换药外，拒绝任何其他治疗和护理措施。
2 护理
2.1 根据纽曼系统模式对患者进行护理评估
患者20岁患妇科恶性肿瘤，已婚尚无子嗣的情况下行全子宫切除术。通过全面评估，患者的应激源主要来自生理、心理和社会文化方面：①个体内部：A. 生理方面：妇科恶性肿瘤，全子宫切除，手术创伤；B. 心理方面：对疾病的恐惧，对疾病预后太过悲观、绝望、抑郁；C. 社会文化方面：失去生育能力。②人际间：A. 生理方面：夫妻生活受到限制；B. 心理方面：与丈夫关系冷漠，缺乏家庭支持，拒绝与外界沟通，缺乏相应的帮助；C. 社会文化方面：妻子角色应对乏力。③个体外部：A. 生理方面：术后自理能力下降；B. 心理方面：因没有孩子对家庭感到愧疚；C. 社会文化方面：没有孩子带来的社会压力，女性角色不完整，缺乏社会支持。
2.2 应用纽曼系统模式制定护理计划
2.2.1 护理问题
①疼痛：与术后伤口有关；②焦虑； ③活动无耐力；④家庭角色冲突：无法履行妻子责任和义务； ⑤自我形象紊乱：担心无法保持第二性征；⑥知识缺乏：缺乏疾病及其预后的知识；⑦社会支持缺乏：缺少家人的陪伴；⑧潜在并发症：下肢深静脉血栓形成及感染的可能。
2.2.2 护理目标
①疼痛：缓解患者疼痛；②焦虑：通过沟通使丈夫理解、关怀患者，进而缓解其焦虑；③活动无耐力：使患者尽早下床活动；④家庭角色冲突：缓解患者因无法生育而产生的心理压力；⑤自我形象紊乱：帮助患者理解子宫和卵巢的基本知识，减轻焦虑；⑥知识缺乏：教育患者正确认识疾病、了解手术治疗的必要性、疾病预后；掌握正确方法，促进康复；⑦社会支持缺乏：加强患者的家庭支持系统；⑧潜在并发症：成功预防下肢深静脉血栓形成以及住院期间不发生感染。
2.2.3 三级预防系统
一级预防：①术前通过健康教育使患者认识到术后尽早下床活动的必要性；②术前通过健康教育使患者理解下肢深静脉血栓形成的原因并掌握预防方法。
二级预防：①使用解剖图讲解疾病基本知识和手术治疗的必要性，讲解目前疾病预后情况，讲解促进预后的知识和方法。②告知患者丈夫，患者目前的心理状态十分不好，不利于患者的康复；督促丈夫通过生活上的细节关怀妻子。③通过患者丈夫与患者其他家人取得联系；督促患者丈夫及其家人制定更为合理的陪护方案，使患者获得更多的关心和照顾。④药物镇痛，使用镇痛泵；转移患者注意力，播放舒缓音乐；进一步沟通开导患者，缓解心理焦虑情况。⑤通过更深入的健康教育督促患者下床活动；通过沟通和开导，缓解患者的不良情绪。⑥术后督促患者逐步开始脚趾、踝关节和膝关节的运动；因患者拒绝对其进行气压治疗，因此要定时对患者双下肢进行按摩；督促患者尽早下床活动。⑦术后每6小时检测体温1次，定时检查伤口敷料，保持敷料干燥清洁，每日换药时检查伤口有无感染。
三级预防：①通过解剖图，进一步详细解释子宫和卵巢功能以及它们之间的关系，告知全子宫切除不会破坏女性第二性征。②通过沟通与患者建立信任关系；通过舒缓的音乐转移患者的注意力，放松心情；与其丈夫及同病室其他患者沟通，告知暂时避免谈论有关孩子的话题。
通过实施以上三级预防措施，患者术后恢复良好，住院过程中未发生感染，家庭成员对患者积极支持，焦虑程度较入院时减轻，顺利出院。
3 讨论
3.1 纽曼系统的基本内容
3.1.1 个体系统
个体系统是由5个变量组成的整体系统：生理变量、心理变量、社会文化变量、生长变量和精神变量。个体系统在应对来自内部环境和外部环境的应激源刺激时，其稳定水平是由基本结构或能量源、抵抗线、防御线和相互作用的5个变量之间相互协调决定的[1]。个体或个体系统被描述为围绕基本结构的一系列的同心圆[2]。基本结构由生物体共同的生存因素组成，如先天和遗传的特点。弹性防御线、正常防御线和抵抗线在纽曼系统理论所构建的同心圆中被描述为基本结构的保护机制[3]。根据纽曼系统模式的描述，应激源是一个预测因子，弹性防御线是缓冲系统，正常防御线入侵是结果。因此，应激源入侵正常防御线的能力依赖于弹性防御线[4]。然而，尽管个体的弹性防御线可能足够坚强，但是，在特别强大的应激源面前，仍然不能充分地保护正常防御线，使之不受入侵[4]。抵抗线的作用是重建系统的能量流，使系统恢复到最佳的健康状态[2]；抵抗线的有效作用可以扭转对应激源的反应，使系统得以重建，无效的抵抗线则会导致能量的枯竭和死亡。
3.1.2 环境和应激源
广义上，在纽曼系统模式中，环境是指影响个体系统的所有内部和外部因素或力量。环境分为：内环境、外环境和自生环境。应激源是来自环境中的，威胁个体的弹性防御线和正常防御线，引发紧张并影响个体稳定和平衡状态的所有刺激或力量[1]。应激源来源于人所处的环境，分为个体内应激源、人际间应激源和个体外应激源[5]。
3.1.3 三级预防措施
一级预防又称健康促进，是指当应激源还没有穿透正常防御线引起症状时所采取的干预措施。如果一级预防没有启动或者一级预防失败了，就启动二级预防。二级预防的目标是通过增强抵抗线，进而推动重建过程来获得健康。三级预防在重建时启动，它通过支持现有的力量和保存能量为个体系统提供更长远的保护[6]。
3.2 纽曼系统模式在本例患者中的应用
在纽曼系统模式中，每一个个体系统均有其独特的特点，因此护理也应因人而异。本例患者非常年轻便患有妇科癌症。不同于其他疾病，癌症对机体所造成的精神损害甚至超过了它所造成的躯体损害[7]。此外，患者已婚，没有子嗣，婚姻关系受到影响。对于此类患者要重点对其进行心理护理，并尽可能增强患者的支持系统。在心理护理方面，由于患者本人的强烈排斥，就需要分两步进行。首先，对患者进行支持性心理护理，即主动与患者沟通交流、关心患者生活和康复情况，慢慢消除患者的排斥心理，逐步建立相互信任的关系；然后，对患者进行激励式心理护理，即给予患者积极的鼓励和支持，帮助其建立康复的信心。在增强患者社会支持方面，首先要与患者丈夫进行沟通，使患者得到其丈夫的支持。国内有研究表明，良好的婚姻状况是人们保持良好生活质量的一种保护因素，离婚或丧偶等情况会不同程度地影响患者的心理状况和生活质量[8]。其次，其他家庭成员对患者的支持也十分重要。家庭成员对患者的理解、支持、关怀、疏导和帮助可提高其对各类事件的应激能力[9]，良好的社会家庭支持更利于癌症患者获得较好的生活质量和心理状态[10]。
综上所述，纽曼系统模式不仅关注“人”的整体性，而且引入了与之相关的家庭、人际关系等，非常适用于对临床患者的护理。因此，应用纽曼系统模式可以为患者及其家庭提供优质、全面的整体护理。但由于纽曼系统模式是一个宏大理论，其概念比较抽象。首先，其三级预防措施虽然全面深入，但三级预防措施之间的区别以及弹性防御线、正常防御线和抵抗线之间的区别比较抽象，难以理解；其次，在采取三级预防措施时，如何测量、明确个体系统的重建，在理论中并未提到。由此可见，纽曼系统模式非常全面，灵活性强，适用于护理的各个领域，但其概念太过抽象，不够细致，使用过程中也易引起一定的困惑。
1 病例介绍
患者 女，20岁，已婚。患者1年前无明显诱因出现痛经，能够忍受，进行性加重，于四川大学华西第二医院就诊，检查提示子宫腺肌症，给予对症治疗有好转。2014年6月7日行超声检查示子宫内膜回声欠均匀，考虑子宫内膜息肉，行诊断性刮宫术，病理提示：子宫内膜不规则增生（轻度单纯性增生）伴鳞化，合并子宫内膜息肉。2014年7月6日，复查超声检查，子宫内膜线局部显示欠清，宫腔局部分离。再次行诊断性刮宫术，病理提示：子宫内膜广泛复杂性增生、非典型增生，多区域癌变伴鳞化。其他各项检查均未见异常。初步诊断：子宫内膜恶性肿瘤。患者于2014年7月29日开腹行全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结取样术+卵巢活体组织检查术。术后患者情绪非常低落，时常暗自流泪，除其丈夫外，无其他家人陪伴，且与其丈夫关系十分冷漠，不愿与任何人交谈，拒绝和医护人员沟通，拒绝下床活动，除输液和伤口换药外，拒绝任何其他治疗和护理措施。
2 护理
2.1 根据纽曼系统模式对患者进行护理评估
患者20岁患妇科恶性肿瘤，已婚尚无子嗣的情况下行全子宫切除术。通过全面评估，患者的应激源主要来自生理、心理和社会文化方面：①个体内部：A. 生理方面：妇科恶性肿瘤，全子宫切除，手术创伤；B. 心理方面：对疾病的恐惧，对疾病预后太过悲观、绝望、抑郁；C. 社会文化方面：失去生育能力。②人际间：A. 生理方面：夫妻生活受到限制；B. 心理方面：与丈夫关系冷漠，缺乏家庭支持，拒绝与外界沟通，缺乏相应的帮助；C. 社会文化方面：妻子角色应对乏力。③个体外部：A. 生理方面：术后自理能力下降；B. 心理方面：因没有孩子对家庭感到愧疚；C. 社会文化方面：没有孩子带来的社会压力，女性角色不完整，缺乏社会支持。
2.2 应用纽曼系统模式制定护理计划
2.2.1 护理问题
①疼痛：与术后伤口有关；②焦虑； ③活动无耐力；④家庭角色冲突：无法履行妻子责任和义务； ⑤自我形象紊乱：担心无法保持第二性征；⑥知识缺乏：缺乏疾病及其预后的知识；⑦社会支持缺乏：缺少家人的陪伴；⑧潜在并发症：下肢深静脉血栓形成及感染的可能。
2.2.2 护理目标
①疼痛：缓解患者疼痛；②焦虑：通过沟通使丈夫理解、关怀患者，进而缓解其焦虑；③活动无耐力：使患者尽早下床活动；④家庭角色冲突：缓解患者因无法生育而产生的心理压力；⑤自我形象紊乱：帮助患者理解子宫和卵巢的基本知识，减轻焦虑；⑥知识缺乏：教育患者正确认识疾病、了解手术治疗的必要性、疾病预后；掌握正确方法，促进康复；⑦社会支持缺乏：加强患者的家庭支持系统；⑧潜在并发症：成功预防下肢深静脉血栓形成以及住院期间不发生感染。
2.2.3 三级预防系统
一级预防：①术前通过健康教育使患者认识到术后尽早下床活动的必要性；②术前通过健康教育使患者理解下肢深静脉血栓形成的原因并掌握预防方法。
二级预防：①使用解剖图讲解疾病基本知识和手术治疗的必要性，讲解目前疾病预后情况，讲解促进预后的知识和方法。②告知患者丈夫，患者目前的心理状态十分不好，不利于患者的康复；督促丈夫通过生活上的细节关怀妻子。③通过患者丈夫与患者其他家人取得联系；督促患者丈夫及其家人制定更为合理的陪护方案，使患者获得更多的关心和照顾。④药物镇痛，使用镇痛泵；转移患者注意力，播放舒缓音乐；进一步沟通开导患者，缓解心理焦虑情况。⑤通过更深入的健康教育督促患者下床活动；通过沟通和开导，缓解患者的不良情绪。⑥术后督促患者逐步开始脚趾、踝关节和膝关节的运动；因患者拒绝对其进行气压治疗，因此要定时对患者双下肢进行按摩；督促患者尽早下床活动。⑦术后每6小时检测体温1次，定时检查伤口敷料，保持敷料干燥清洁，每日换药时检查伤口有无感染。
三级预防：①通过解剖图，进一步详细解释子宫和卵巢功能以及它们之间的关系，告知全子宫切除不会破坏女性第二性征。②通过沟通与患者建立信任关系；通过舒缓的音乐转移患者的注意力，放松心情；与其丈夫及同病室其他患者沟通，告知暂时避免谈论有关孩子的话题。
通过实施以上三级预防措施，患者术后恢复良好，住院过程中未发生感染，家庭成员对患者积极支持，焦虑程度较入院时减轻，顺利出院。
3 讨论
3.1 纽曼系统的基本内容
3.1.1 个体系统
个体系统是由5个变量组成的整体系统：生理变量、心理变量、社会文化变量、生长变量和精神变量。个体系统在应对来自内部环境和外部环境的应激源刺激时，其稳定水平是由基本结构或能量源、抵抗线、防御线和相互作用的5个变量之间相互协调决定的[1]。个体或个体系统被描述为围绕基本结构的一系列的同心圆[2]。基本结构由生物体共同的生存因素组成，如先天和遗传的特点。弹性防御线、正常防御线和抵抗线在纽曼系统理论所构建的同心圆中被描述为基本结构的保护机制[3]。根据纽曼系统模式的描述，应激源是一个预测因子，弹性防御线是缓冲系统，正常防御线入侵是结果。因此，应激源入侵正常防御线的能力依赖于弹性防御线[4]。然而，尽管个体的弹性防御线可能足够坚强，但是，在特别强大的应激源面前，仍然不能充分地保护正常防御线，使之不受入侵[4]。抵抗线的作用是重建系统的能量流，使系统恢复到最佳的健康状态[2]；抵抗线的有效作用可以扭转对应激源的反应，使系统得以重建，无效的抵抗线则会导致能量的枯竭和死亡。
3.1.2 环境和应激源
广义上，在纽曼系统模式中，环境是指影响个体系统的所有内部和外部因素或力量。环境分为：内环境、外环境和自生环境。应激源是来自环境中的，威胁个体的弹性防御线和正常防御线，引发紧张并影响个体稳定和平衡状态的所有刺激或力量[1]。应激源来源于人所处的环境，分为个体内应激源、人际间应激源和个体外应激源[5]。
3.1.3 三级预防措施
一级预防又称健康促进，是指当应激源还没有穿透正常防御线引起症状时所采取的干预措施。如果一级预防没有启动或者一级预防失败了，就启动二级预防。二级预防的目标是通过增强抵抗线，进而推动重建过程来获得健康。三级预防在重建时启动，它通过支持现有的力量和保存能量为个体系统提供更长远的保护[6]。
3.2 纽曼系统模式在本例患者中的应用
在纽曼系统模式中，每一个个体系统均有其独特的特点，因此护理也应因人而异。本例患者非常年轻便患有妇科癌症。不同于其他疾病，癌症对机体所造成的精神损害甚至超过了它所造成的躯体损害[7]。此外，患者已婚，没有子嗣，婚姻关系受到影响。对于此类患者要重点对其进行心理护理，并尽可能增强患者的支持系统。在心理护理方面，由于患者本人的强烈排斥，就需要分两步进行。首先，对患者进行支持性心理护理，即主动与患者沟通交流、关心患者生活和康复情况，慢慢消除患者的排斥心理，逐步建立相互信任的关系；然后，对患者进行激励式心理护理，即给予患者积极的鼓励和支持，帮助其建立康复的信心。在增强患者社会支持方面，首先要与患者丈夫进行沟通，使患者得到其丈夫的支持。国内有研究表明，良好的婚姻状况是人们保持良好生活质量的一种保护因素，离婚或丧偶等情况会不同程度地影响患者的心理状况和生活质量[8]。其次，其他家庭成员对患者的支持也十分重要。家庭成员对患者的理解、支持、关怀、疏导和帮助可提高其对各类事件的应激能力[9]，良好的社会家庭支持更利于癌症患者获得较好的生活质量和心理状态[10]。
综上所述，纽曼系统模式不仅关注“人”的整体性，而且引入了与之相关的家庭、人际关系等，非常适用于对临床患者的护理。因此，应用纽曼系统模式可以为患者及其家庭提供优质、全面的整体护理。但由于纽曼系统模式是一个宏大理论，其概念比较抽象。首先，其三级预防措施虽然全面深入，但三级预防措施之间的区别以及弹性防御线、正常防御线和抵抗线之间的区别比较抽象，难以理解；其次，在采取三级预防措施时，如何测量、明确个体系统的重建，在理论中并未提到。由此可见，纽曼系统模式非常全面，灵活性强，适用于护理的各个领域，但其概念太过抽象，不够细致，使用过程中也易引起一定的困惑。